Ordin nr. 1217 din 16/09/2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea anatomie patologica
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ministerul Sanatatii
Ordin nr. 1217 din 16/09/2010
privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea anatomie patologica
Publicat in Monitorul Oficial nr. 723 din 29/10/2010
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţă medicală nr. 9.132 din 27 august 2010,având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii" la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin:
Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică prevăzute în anexele nr. 1-3, după cum urmează:
a) Tehnici orientative de lucru pentru prelucrare şi colorare a preparatelor citopatologice şi histopatologice – anexa nr. 1;
c) Tehnici de prelevare, fixare, transport şi punere în lucru a biopsiilor şi pieselor chirurgicale – anexa nr. 3.
Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Ministrul sănătăţii,
Cseke Attila
Anexa nr. 1: TEHNICI ORIENTATIVE DE LUCRU PENTRU PRELUCRARE ŞI COLORARE A PREPARATELOR CITOPATOLOGICE ŞI HISTOPATOLOGICE
Principiul tehnicii histopatologice impune transformarea unui prelevat dintr-un organ sau ţesut dintr-o masa tisulară opacă într-un preparat fin, translucid care permite vizualizarea microscopică a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta prelevatul suferă transformări succesive:
Produs final – preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta în vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic.
Protocoalele de lucru histopatologie sunt orientative; pot fi folosiţi reactivi diferiţi, timpul de acţiune şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adaptează în funcţie de condiţiile locale (temperatură ambientală, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Tehnica folosită este considerată corectă dacă se obţin rezultatele preconizate prin coloraţia respectivă. La reţetele de coloraţii recomandate sunt admise variaţii, în funcţie de structura care se doreşte evidenţiată; de asemenea, pot fi folosite alte coloraţii speciale pentru evidenţierea aceleiaşi structuri (de exemplu coloraţie pentru colagen Roşu Sirius, coloraţie mixtă uzuală şi pentru colagen – Hematoxilină eozină safran, mucicarmin pentru mucopolizaharide acide, auramină pentru bacili acid alcoolorezistenţi şi altele asemenea) sau coloraţii speciale pentru substanţe care nu pot fi identificate prin procedeele recomandate (de exemplu coloraţie von Kossa pentru calciu, coloraţie Scharlach, Sudan III, negru Sudan sau roşu ulei O pentru lipide, coloraţie cu rodanină pentru depozite de cupru şi altele asemenea).
Pentru tehnicile de imunohistochimie timpul de expunere la anticorpi primari şi secundari poate fi modificat în funcţie de diluţia anticorpului; de asemenea metodele de pretratament pot fi modificate faţă de recomandarea producătorului (de exemplu fierbere în tampon citrat în loc de tratament enzimatic pentru pancitokeratina AE1-AE3) cu condiţia obţinerii de rezultate concordante cu structurile evidenţiate pe lame martor.
prelucrarea pieselor anatomo-patologice (piese chirurgicale, biopsii, fragmente tisulare recoltate la necropsii)
1. Verificarea documentelor de însoţire a materialului bioptic; se va verifica dacă pe fişa de însoţire sunt trecute corect numele şi prenumele pacientului, vârsta, numărul foii de observaţie, secţia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic prezumptiv, denumirea materialului bioptic trimis, data recoltării, fixatorul utilizat, semnătura şi parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele şi semnătura celui care a adus materialul bioptic/citologic
2. Verificarea materialului bioptic. Se va verifica dacă materialul bioptic/citologic este în recipient. Se va verifica dacă materialul bioptic este adus fixat (în formol sau altă substanţă fixatoare) sau este proaspăt. Se va verifica dacă din punct de vedere calitativ materialul bioptic/citologic nu este corespunzător (dimensiuni foarte mici şi/sau cu arii întinse de necroză), se va verifica concordanţa ei documentelor de însoţire a materialului bioptic – recipient material bioptic
3. Înregistrare – acordarea de număr/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe numere; dacă unui caz i se acordă un singur număr şi în cursul orientării macroscopice se recoltează mai multe fragmente, acestea vor fi etichetate individual cu numere sau litere suplimentare (de exemplu număr caz 1000 din care se prelevează 3 fragmente cu numărul 1000/1, 1000/2 şi 1000/3 sau 1000/A, 1000/B şi 1000/C); înregistrarea cazului se poate face înainte sau în cursul orientării macroscopice
4. Orientare macroscopică/fasonare – descrierea pieselor, secţionarea lor şi recoltarea de fragmente pentru prelucrare histopatologică în concordanţă cu particularităţile fiecărui caz; orientarea macroscopică se poate face fie pe piese proaspete (nefixate), fie după o fixare prealabilă de 24-72 ore
5. Fixare – în formol 10% tamponat, minimum 24 h; timpul de fixare poate fi redus în funcţie de timpul de fixare prealabilă (anterioară orientării macroscopice) a fragmentelor tisulare
7. Prelucrare histopatologică pe baterie manuală sau procesare automată (histochinetă, histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrării histopatologice diferă în funcţie de tipul de ţesut prelucrat, reactivii preferaţi şi de aparatura existentă; cel mai frecvent se folosesc agenţi de deshidratare (alcool etilic, eventual acetonă, alte substanţe asemenea), agenţi de clarificare (alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), impregnare cu parafină; perioada de procesare variază între 17 ore (procesare automată) şi 5 zile lucrătoare (procesare manuală)
8. Includere în parafină; dacă se formează blocuri de parafină, acestea vor fi fasonate şi etichetate; dacă se include pe casete, casetele vor fi fasonate şi se va verifica etichetarea acestora
11. Deparafinarea şi rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin băi succesive de agent de deparafinare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), alcool etilic şi apă de robinet; numărul băilor şi timpul de expunere variază în funcţie de desfăşurarea manuală sau automată a procesului (minimum 25 de minute – automat, 1 oră – manual)
- Material primit: broşaj, puncţie mamară, puncţie tiroidiană, lichid ascitic, lichid pleural, lichid sinovial, urină, frotiuri cervicovaginale.
COLORAŢII: se pot folosi reactivi preparaţi din pulberi sau kit-uri gata preparate. Timpii şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adaptează în funcţie de condiţiile locale (temperatură ambientală, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Coloraţia este considerată corectă dacă se obţin rezultatele preconizate
Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75 g + iodat de sodiu 0.3 g + apă distilată 1 litru.
Mordant: 4 ml soluţie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N + 95 ml apă distilată
Reactiv Schiff – se aduc 100 ml apă distilată la fierbere. Se dizolvă 0,5 g fuxină bazică mojarată (diamant fuxină). Se răceşte la 50°C şi se adaugă 10 ml acid clorhidric 1N. Se răceşte la 25°C şi se adaugă 0,5 g metabisulfit de natriu sau potasiu. Se etanşează vasul, se înveleşte în hârtie neagră şi se păstrează 24 h la întuneric (la temperatura camerei sau la frigider la 4°C). A doua zi se adaugă 0,5-1 g cărbune activ, se agită şi se lasă 2 minute în repaus. Se filtrează. Se păstrează în sticle brune la frigider. Culoarea reactivului trebuie să fie de la galben pai la incolor.
Vasele trebuie să fie clătite cu apă distilată şi perfect uscate; nu se lucrează în atmosferă de formol.
Rezultate: nuclei – albastru, polizaharide sau complex de polizaharide – magenta, membrane bazale – roşu.
V. Spălare în apă distilată în care se pun 7-8 picături de acid acetic glacial la 100 ml apă distilată
Rezultate: nuclei – violet, citoplasmă bazofilă – albastru, citoplasmă acidofila – roşu, mastocite – violet, Helicobacter pilori – albastru închis
VI. Supracolorare cu Kernechtrot – 3 minute sau fuxină acidă 1% – 1 minut sau roşu neutru 1% – 5 minute
Se prepară extemporaneu 1,5 g ferocianură de potasiu în 75 ml apă distilată şi 48 ml acid clorhidric 1N cu 27 ml apă distilată.
Rezultate: nucleii – albaştri (negri), colagen, mucus – albastru/verde, citoplasmă – roşu-cărămiziu, eritrocite – roşu-portocaliu
Soluţia extemporaneu argento-amoniacală (Tollens): se cântăresc 500 mg AgNO3+ 5 ml apă distilată + 1 ml hidroxid de natriu 10% + sol. amoniac (picătură cu picătură) până la dizolvarea completă a precipitatului. Se dublează volumul soluţiei cu apă distilată.
Soluţie Albastru alcian pH 1:Albastru alcian 8GX 1 g+99 ml apa distilata+acid clorhidric 1N până la pH 1.
Soluţie Albastru alcian pH 2,5: Albastru alcian 8GX 1 g+50 ml alcool etilic absolut+50 ml apă distilată + acid acetic glacial până la pH 2,5
Reactivi: soluţie argento-amoniacală: 5 ml soluţie azotat de argint 10%+hidroxid de amoniu 25% până la dispariţia precipitatului de oxid de argint+azotat de argint 10% până la opalescenţă. Se aduce la 50 ml cu apă distilată.
1. Se verifică documentele de însoţire a fragmentului tisular şi fragmentul tisular similar protocolului de lucru pentru prelucrare histopatologică. În plus se verifică dacă fragmentul tisular este de dimensiuni suficiente examenului extemporaneu
3. se orientează macroscopic piesa; se dimensionează şi se descrie fragmentul tisular; se prelevează fragmente tisulare pentru examenul extemporaneu
4. se congelează fragmentului tisular – se montează fragmentul tisular pe suportul metalic şi se îngheaţă în criostat la temperatură sub minus 40°C până devine perfect opac
5. se secţionează la criomicrotom – se nivelează blocul tisular îngheţat, efectuându-se secţiuni la 2-10
 6. Secţiunile obţinute se etalează pe lame de sticlă cu ajutorul unui port-ac sau direct cu ajutorul plăcuţei anti-rol
7. Lamele cu material histopatologic secţionat la gheaţă se colorează cu hematoxilină-eozină sau soluţie de albastru de toluidină (coloraţii uzuale) sau Scharlach (coloraţie specială pentru lipide).
9. anticorp primar în cameră umedă la temperatura camerei – în funcţie de specificaţiile fiecărui anticorp primar.
Serviciul de anatomie patologică este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orăşenesc care execută toate examinările anatomopatologice (necropsii, examinări histopatologice, şi citologice) cerute de secţiile spitalului şi de unităţile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii. Serviciul de anatomie patologică se compune din:
Compartimentul în care se execută necropsiile se compune din: sală de necropsie, cameră frigorifică pentru păstrarea cadavrelor, cameră pentru depozitarea pieselor macroscopice, cameră pentru îmbrăcarea şi predarea cadavrelor, sală de aşteptare, încăperi şi grup sanitar pentru personalul acestui compartiment.
Sala de necropsie trebuie să fie o încăpere spaţioasă, luminoasă, cu pereţii şi pardoseala acoperiţi cu o răşină, cu sifoane de scurgere. Trebuie asigurată încălzirea şi ventilaţia corespunzătoare. Ferestrele se vor proteja cu sită (de sârmă sau material plastic), pentru împiedicarea pătrunderii muştelor.
Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzătoare este lumina naturală sau cea a tuburilor fluorescente. În lumina gălbuie a becurilor electrice obişnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilă, respectiv corespunzătoare.
Pentru menţinerea curăţeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masă de necropsie, dulap pentru instrumente, etuvă pentru sterilizarea lor, măsuţă pentru balanţă, măsuţă pentru borcane, reactivi, medii de cultură şi instrumente accesorii, masă de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulăpior de perete pentru prosoape, masă cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grătare de lemn în jurul mesei de necropsii.
Masa de necropsie este confecţionată din tablă inox, placă de marmură, faianţă sau material plastic.
Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lăţime şi aproximativ 1 m înălţime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafaţa ei este uşor înclinată spre capătul unde se găseşte orificiul de scurgere (capătul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capăt al mesei se află un rezervor şi conductele de apă rece şi caldă şi un furtun de cauciuc pentru spălarea organelor.
În timpul necropsiei, pe masă se aşează o măsuţă pentru instrumente şi o placă de lemn sau plastic pentru secţionarea organelor, iar o tavă smălţuită serveşte la păstrarea organelor până la terminarea necropsiei.
După coaserea şi îmbălsămarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cărucior în camera frigorifică, unde se păstrează până la eliberare.
În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se păstrează în formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologică sau demonstrarea la lucrările practice cu studenţii şi şedinţele anatomo-clinice.
În cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuţite, destinate pentru secţionarea ţesuturilor moi şi semidure (cartilaje). Secţionarea se realizează nu prin apăsarea perpendiculară a cuţitului, ci prin mişcarea tangenţială a tăişului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secţionarea este mult uşurată dacă ţesuturile, care urmează să fie secţionate, sunt întinse şi lama cuţitului este orientată perpendicular pe ele. În timpul secţionării cuţitele se ţin cu toată palma şi numai la disecţiile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuţite utilizate sunt:
- Cuţitul mic de autopsie: utilizat pentru secţionarea ţesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) şi a ţesuturilor moi care se găsesc pe un plan dur, osos
- Cuţitul mare de autopsie (cuţit de amputaţie), se utilizează pentru secţionarea tuturor organelor scoase, independent de mărimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza)
- Foarfecă butonată, (enterotom), se utilizează la secţionarea organelor cavitare şi tubulare mari (aortă, trahee, intestine, esofag)
- Foarfecele chirurgicale de diferite mărimi şi forme (dreaptă, curbă) cu care se secţionează vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, renală, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc.
- Dălţi de diferite forme şi mărimi, daltă dreaptă simplă şi canelată, daltă cu mâner în formă de T, daltă pentru deschiderea coloanei vertebrale
- sondă canelată, pentru explorarea diferitelor formaţiuni canaliculare (căi biliare, ureter, uretră etc.)
- instrumente pentru măsurat dimensiuni: centimetru panglică, riglă metalică (30-50 cm), compas pentru măsurarea diametrelor (craniene, pelviene)
- suport triunghiular de lemn sau din placă de aluminiu care este aşezat sub ceafa sau regiunea scapulară a cadavrului
- diferite recipiente cu soluţii fixatoare (formol) pentru păstrarea organelor şi fragmentelor de organe
- Instrumentar pentru examinări bacteriologice: ansă de secreţie şi spatulă metalică sterilizabile prin încălzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de cultură
În timpul necropsiei instrumentele necesare sunt aşezate pe măsuţa de instrumente, care se găseşte lângă cadavru, pe masa de necropsie.
Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisă numai în haină de protecţie, iar la părăsirea sălii este necesară spălarea şi dezinfectarea mâinilor, chiar dacă nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evită strângerea de mână cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis.
- în cazuri excepţionale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizează mască şi ochelari de protecţie.
În cursul necropsiei se menţine curăţenia perfectă pe masa de necropsie şi măsuţa pentru instrumentar. Sângele şi diferitele secreţii se îndepărtează permanent, prin spălare de pe masă, instrumente şi mănuşi. Transportul organelor la o altă masă sau la cântar se face numai cu o tavă, pentru evitarea picurării de sânge.
În cazul necropsiei celor decedaţi în boli infecţioase, măsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei masa, instrumentarul şi mănuşile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluţii de cloramină (1 tabletă la 1 litru de apă), sau de bromocet (soluţie apoasă de 1%). Studenţii nu participă efectiv la necropsia acestor cazuri.
Dacă în cursul necropsiei mănuşa de cauciuc se găureşte, se întrerupe necropsia, se schimbă mănuşa, după ce prealabil mâna a fost spălată şi dezinfectată.
După necropsie, masa şi instrumentarul se vor spăla şi dezinfecta cu soluţii puternic dezinfectante. După necropsia cazurilor de boli infecţioase, instrumentarul se va steriliza în etuvă sau prin fierbere timp de 20-30 minute.
În caz de rănire necropsia se întrerupe, se spală mâna şi prin comprimarea în jurul rănii se elimină cât mai mult sânge pentru îndepărtarea eventualelor impurităţi. Rana se dezinfectează şi se pansează. În cazul rănirilor mai mari este necesară toaleta chirurgicală a plăgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc.
Necropsia se efectuează la 24 ore de la constatarea morţii. Când există un interes ştiinţific sau urmează să fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuată la 1-2 ore după deces. Unele date demonstrează posibilitatea efectuării culturilor de ţesuturi din rinichi, splină, ficat, muşchi etc. chiar după 24-96 ore de la instalarea morţii. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigaţii (Ambrose).
Necropsia anatomopatologică trebuie să fie sistematică şi completă, cuprinzând examinarea celor trei cavităţi mari ale organismului: craniul, cavitatea toracică şi abdominală. Membrele, articulaţiile, oasele, coloana vertebrală etc. se examinează numai atunci, când particularităţile cazului impun aceasta.
Lucrând ordonat, sistematic, fără omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa două ore.
Necropsia propriu-zisă este precedată de examenul extern prin inspecţie şi palpare. După deschiderea unei cavităţi (torace, abdomen) se examinează poziţia, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) după care se trece la scoaterea lor. La scoaterea organelor se poate proceda în două feluri:
Metoda corectă urmărită urmăreşte ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodă care serveşte un scop bine definit, şi anume evidenţierea modificărilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicată mecanicist, ci individualizat, luându-se în considerare particularităţile fiecărui caz. Metodologia se poate modifica oricând pe parcursul necropsiei, dacă situaţia impune aceasta.
Organele scoase-izolat sau în bloc se examinează cu ochiul liber şi prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza şi lupa. Numai după acest examen macroscopic se trece la secţionarea lor, urmărind obţinerea suprafeţelor cât mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfecă, întotdeauna în direcţia circulaţiei, respectiv înaintării conţinutului lor.
Secţionarea şi examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului şi micului bazin) se face după următoarea succesiune:
În cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandă scoaterea şi examinarea mai întâi a celui stâng, apoi a celui din partea dreaptă.
Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectă şi adecvată a tehnicii. Orice scăpare sau greşeală de tehnică este ireparabilă, deoarece necropsia nu poate fi reluată de la început. Cine minimalizează tehnica, minimalizează implicit rezultatele necropsiei, adică interpretarea cazului. (Crăciun). Este foarte important, ca orice manoperă din cursul necropsiei să fie executată sub control vizual şi palpator direct.
Din motive estetice (cadavrele se predau aparţinătorilor) se vor evita acele secţiuni sau intervenţii care produc diferite deformări, mai ales în acele părţi care rămân descoperite după îmbrăcarea cadavrului.
Descrierea macroscopică a organelor şi leziunilor trebuie să fie copletă, exactă şi amănunţită. Descrierea se face într-un limbaj simplu şi clar, se vor evita interpretările şi diagnosticele.
Atunci când există posibilitatea dictării protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în care s-a executat necropsia. Dacă protocolul se redactează ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.)
În cazul organelor pereche, dacă cele două organe sunt asemănătoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng), la celălalt se menţionează doar că are aspect identic.
Caracterele macroscopice ale organelor şi ale diferitelor leziuni se descriu în următoarea succesiune:
Descrierea acestor caractere se face într-o anumită ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafaţă spre profunzime.
Se descrie mai întâi suprafaţa organului, apoi suprafaţa de secţiune, respectiv straturile peretelui şi suprafaţa internă în cazul organelor cavitare.
Poziţia şi raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic şi abdominal.
Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazăre, fasole, alună, nucă, ouă, măr, palmă, cap de copil etc.
Consistenţa organelor se determină prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului.
Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conţinutul de sânge şi prezenţa unor substanţe care au culoare proprie (pigmenţi, grăsime).
În descriere se indică de obicei mai multe culori care intră în componenţa culorii ţesutului (de ex. cenuşiu-galben, roşu-maroniu, brun-gălbui, etc).
Conţinutul unui organ parenchimatos (ex. plămân) se examinează prin comprimarea suprafeţei de secţiune între muchia cuţitului şi mâna, respectiv prin raderea suprafeţei de secţiune cu tăişul cuţitului, în cazul splinei.
În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea şi conţinutul.
Conţinutul cavităţilor seroase şi a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadă şi se adună într-un vas gradat, pentru determinarea cantităţii şi caracterului.
- se descriu numai constatările pozitive şi numai excepţional cele negative. Astfel dacă în diagnosticul clinic figurează o leziune, care la necropsie nu a fost găsită, este bine ca în protocolul de necropsie să fie consemnată acest lucru.
Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare ştiinţifică deosebită.
Conţine descrierea macroscopică a organelor, respectiv modificările patologice şi rezultatele examinărilor complementare: histopatologice, bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc.
Rezumă datele consemnate în partea descriptivă. În diagnostic trebuie să figureze toate leziunile, dar în ordinea importanţei lor şi a legăturilor patogenetice dintre ele.
a. diagnosticul bolii de bază (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmările ei a dus la evoluţia letală)
Pe baza datelor clinice şi anatomopatologice, se face o sinteză (epicriză) cu privire la evoluţia bolii, apariţia complicaţiilor şi mecanismului morţii (tanatogeneză). În această parte a protocolului se pot sublinia şi unele constatări negative şi se pot face chiar presupuneri.
Pe baza legislaţiei şi a dispoziţiilor Ministrului Sănătăţii, la sfârşitul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanţele pot fi de natură:
Înainte de necropsie se va identifica cadavrul, şi în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observaţie clinică, respectiv din cererea de necropsie completată de medicul curant.
Identificarea urmăreşte stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se găseşte pe cadavru (numele, prenumele şi serviciul de unde provine). Această verificare este necesară pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavru
Studierea foii de observaţie clinică permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator şi a evoluţiei bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executării necropsiei, să se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra căror organe şi leziuni trebuie concentrată atenţia şi ce fel de examinări complementare trebuiesc făcute.
Datele referitoare la identitatea cadavrului şi datele clinice se înregistrează în registrul de necropsie înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidenţă în timpul necropsiei se completează după efectuarea ei.
Necropsia anatomopatologică se compune din două părţi principale: examenul extern şi examenul intern.
Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului şi descrierea tuturor modificărilor intravitale şi postmortale, vizibile cu ochiul liber şi palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general şi special.
După oprirea circulaţiei sanguine, sub acţiunea forţei de gravitaţie, sângele se acumulează în părţile declive ale organismului (lividităţi cadaverice), cele situate mai sus devin palide.
Apar datorită acumulării sângelui în părţile declive. Sunt de două feluri: pete hipostatice şi de imbibiţie. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte şi se prezintă ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune şi reapar după încetarea presiunii. Localizarea lor variază după poziţia cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe faţa posterioară şi părţile laterale ale trunchiului, gâtului şi membrelor, cu excepţia zonelor de sprijin, unde pielea este apăsată prin contactul cu planul dur al mesei. La secţionare, din vasele dermului şi hipodermului se elimină picături de sânge, care dispar la spălare.
Petele de imbibiţie apar în urma îmbibării ţesuturilor cu hemoglobina, care rezultă din descompunerea hematiilor (hemoliză postmortală). Ele apar după 1-2 zile, au contur şters, culoare violacee şi nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile apar colorate difuz în roz. Dacă imbibiţia este mai exprimată în peretele vaselor mari şi mijlocii se realizează un desen vascular bine vizibil. Apariţia lor depinde de temperatura mediului înconjurător.
Acestea au contur net, culoare violacee închisă, nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile conţin sânge coagulat, care nu se spală.
În condiţii obişnuite, răcirea se face treptat, temperatura cadavrului scăzând în medie cu 1 grad pe oră, până ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Există însă factori carte încetinesc sau accelerează răcirea cadavrului.
Rigiditatea apare după o perioadă scurtă (2-4 ore) de la relaxarea postmortală a muşchilor şi începe de la muşchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muşchii cefei, membrelor superioare, toracelui, abdomenului, membrelor inferioare.
Rigiditatea se generalizează după 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadaverică învinsă prin forţă nu se mai restabileşte. Dispariţia rigidităţii respectiv relaxarea se produce după 48-72 ore de la deces în aceeaşi ordine în care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN).
Apar după 24-48 ore de la moarte, în părţile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui-murdară, verzui-brună. Pe secţiune miros de putrefacţie. Culoarea lor se datorează formării sulfmethemoglobinei în ţesuturi.
Se văd pe buze, scleră, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizări postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate şi lipsite de semne vitale.
După descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amănunţită, prin inspecţie şi palpare, a tuturor modificărilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea şi caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenţii medicale (injecţii, plăgi chirurgicale, etc.) şi ale eventualelor leziuni traumatice.
Capul: părul, fruntea, ochii (conjunctiva bulbară şi palpebrală, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele, nasul: nările, gura: buzele, mucoasa bucală, dantura, limba, faţa, urechea externă: pavilionul urechii, conductul auditiv extern
Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreţie
Forma, precum şi alte caracteristici, cum ar fi: direcţia, mărimea, marginea, vecinătatea leziunii, nivelul ei faţă de vecinătate, suprafaţa, culoarea, consistenţa şi aspectul pe suprafaţa de secţiune
Examenul intern constă, de obicei, din examinarea şi necropsia organelor din cutia craniană, cavitatea toracică şi abdominală. Necropsia membrelor şi a coloanei vertebrale se face numai în cazuri excepţionale.
Poziţie: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchală se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular.
- Cu ajutorul unui piaptăn sau cu dosul cuţitului mic se departajează părul, urmărind linia de secţionare viitoare.
- Secţionarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creştet) şi se continuă până la procesul mastoidian drept. Cuţitul mic cu care se secţionează este puternic strâns în palmă şi se secţionează în întreaga lor grosime toate ţesuturile moi (pielea, galea aponeurotică, pericraniul) până la os
- Urmărind marginile de secţionare – mai ales cea posterioară în dreptul liniilor temporale, unde aderenţa tegumentară este mai pronunţată-se eliberează lamboul cutanat, prin introducerea progresivă a lamei cuţitului
- Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parţial decolat şi se răsuceşte prin întoarcere peste degete. Printr-o mişcare energică în direcţia frontală se trage până la decolarea totală. La nivelul conductului auditiv extern (urechea externă) arcadele sprâncenoase şi glabela, decolarea va fi completată cu ajutorul cuţitului mijlociu
- Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucă cu mâna stângă (cu tifonul) şi decolarea se efectuează cu ajutorul cuţitului mijlociu până la nivelul protuberantei occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi răsfrânt în regiunea nuchală şi fixat de suportul de lemn.
Tegumentele au grosime medie, ţesutul conjunctiv dermal anterior este palid, în regiunea nuchală este de culoare palid-violacee, bogat în sânge.
- muşchii temporali sunt secţionaţi până la os prin incizii ce urmăresc linia de ferăstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decolează, în sus şi jos, de pe suprafaţa osoasă cu ajutorul cuţitului mijlociu.
- Decolarea muşchilor temporali se poate efectua şi sub forma unui lambou unic. Lamboul muscular va fi decolat înspre jos, până la arcul zigomatic.
Muşchii temporali au grad obişnuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roşiatică cu conţinut sangvin şi interstiţial redus.
- linia de ferestruire urmăreşte planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral şi paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanta occipitală externă. Scuama osului frontal va fi ferestruită înaintea suturii coronare urmărind un plan oblic. Cele două planuri se întâlnesc la nivelul scuamei osului temporal formând un unghi obtuz. Această tehnică facilitează montarea craniului după necropsie şi împiedică modificările ulterioare (deplasarea osului). Se recomandă creionarea liniei de ferestruire.
- Bolta craniului se fixează cu mâna stângă învelită în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga şi dreapta. Cele două direcţii şi linii se întâlnesc posterior. Ferăstrăul va fi manevrat cu o intensitate uniformă, fără apăsarea excesivă, folosind întreaga suprafaţă a lamei.
- Prima dată se urmăreşte o linie superficială, care realizează un şanţ şi care va servi pentru ferestruirea profundă interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasă externă, apoi prin spongioasa-medulară osoasă (apar fragmente roşiatice moi de măduvă osoasă roşie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scăderea rezistenţei la ferestruire, schimbarea tonalităţii zgomotului semnalează secţionarea osului. În teritoriile laterale şi posterioare feresterul va fi ţinut în aşa numită poziţie de baionetă. Este de recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stângi. Se va evita pătrunderea profundă cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebrală şi meningiană.
- Se introduce lama daltei în T în breşa osoasă ferestruită la nivelul osului frontal şi occipital (pe linia mediană). Se răsuceşte mânerul, ca o cheie, se îndepărtează calota şi se eliberează dura mater. Se va evita forţarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultăţi de interpretare, fiind greu diferenţiabile de leziunile intravitale).
- Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal şi se decolează în întregime de dură în direcţie occipitală.
- Dacă dura mater aderă puternic de suprafaţa endoosoasă (mai ales la copii şi în unele stări patologice) ea va fi îndepărtată împreună cu osul. Dura va fi secţionată cu foarfecă urmărind linia de ferestruire. Anterior şi posterior pe linia mediană se secţionează coasa creierului (falx cerebri).
- Dacă există aderenţe între substanţa cerebrală, dură sau suprafaţa endostală, creierul va fi scos din cavitatea craniană împreună cu bolta, nervii cranieni fiind secţionaţi conform tehnici descrise la autopsia creierului.
- La nou-născuţi ruptura coasei creierului şi a cortului cerebelos este frecventă, în urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evită secţionarea acestor formaţiuni, precum şi a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-născutului).
Circumferinţa craniului este de … cm, lungimea de … cm, diametrul transvers de … cm. Grosimea oaselor craniene este de … mm frontal, … mm temporal şi de … mm occipital. Diploe proporţională de culoare roşiatică. Dura mater aderă uşor de suprafaţa endostală.
- în regiunea temporală, corespunzător liniei de ferestruire se ridică dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o breşă prin care se secţionează cu ajutorul unui foarfeci până la punctul median anterior şi posterior (atât pe partea stângă cât şi pe cea dreaptă)
- Dura este ridicată de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecă se pătrunde în şanţul interemisferic frontal şi se secţionează coasa creierului întinsă
- Dura este decolată prin tracţiune antero-posterioară, venele emisare sinusului sagital superior se rup uşor în timpul acestei manevre
- Dacă dura este foarte aderentă de substanţa cerebrală se secţionează doar părţile libere ale durei, restul rămâne împreună cu creierul
- Dacă se constată tromboza sinusului sagital superior, sau există un hematom subdural, se recomandă secţionarea durei pe linia paramediană (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secţionat permite o examinare bună a vaselor venoase afluente.
Sinusul sagital superior este proporţional dimensionat, are conţinut sangvin lichid, precum şi mici cheaguri postmortale de culoare roşie. Grosimea durei este obişnuită şi este uşor aderentă de oase şi creier.
- cu mâna stângă se ridică uşor lobii frontali, se rup filetele olfactiv şi se ridică bulbii olfactivi
- Sub control vizual se secţionează cât mai aproape de suprafaţa osoasă următoarele formaţiuni: nervii optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar şi nervii oculomotori
- Creierul este ţinut în palma stângă şi se trage spre înapoi şi jos. În urma acestei manevre corturile cerebeloase se întind şi vor fi secţionate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului (secţionarea se execută bilateral)
- Creierul se lasă şi mai mult în jos şi se secţionează următoarele formaţiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formaţiuni se află sub tensiune şi se întind ca nişte coarde albicioase
- în acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale şi măduva spinării. Aceste formaţiuni se secţionează cu cuţitul introdus cât mai profund prin gaura occipitală spre canalul rahidian.
- Cu ajutorul degetelor arătător şi mijlociu ale mâinii drepte se luxează cerebelul din fosa cerebelară şi întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este aşezat cu baza în jos pe o tavă de lemn. Se evită dilacerarea substanţei cerebrale
- sinusul cavernos este abordat prin secţionarea la nivelul părţilor laterale ale şeii turceşti, folosindu-se un bisturiu. Cu acesta deschidere se evidenţiază şi ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior şi inferior, sinusul sigmid şi sinusul transvers.
- Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decolează dura mater de pe suprafaţa bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum şi suprafeţele laterale), rămânând fixată numai pe linia mediană, la nivelul cristei galii, şeii turceşti şi a găurii occipitale.
Sinusurile venoase de la endobază nu dimensiuni obişnuite, în lumenul lor se găseşte sânge şi cheaguri sangvine postmortale. Dura mater aderă uşor de suprafaţa endostală.
- cu ajutorul unei pense cu dinţi se prinde diafragmul şeii turceşti care se secţionează circular cât mai aproape de inserţia sa de suprafaţa osoasă.
- Hipofiza se enuclează cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evită manevrele brutale, care determină alterarea hipofizei.
Hipofiza poate fi scoasă şi odată cu creierul: mai întâi se secţionează ţesutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizează glanda
- lama unei dălţi este aşezată imediat lateral de eminenţa arcuată sub un unghi de 45°. Tegmenul timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fier
Cavităţile timpanice proporţional dimensionate, conţin aer, mucoasa este subţire, lucioasă, roz-palidă. Oscioarele şi membrana timpanică indemne.
- sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea craniană (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc)
Cavităţile orbitale se deschid prin îndepărtarea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi îndepărtaţi şi pe cale anterioară
- creierul se aşează cu baza în jos. Se examinează leptomeningele. Prin destindere se lărgeşte uşor fisura interemisferică. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decolează leptomeningele. Această decolare va fi parţială şi circumscrisă, pentru a permite o prelucrare şi evaluare histopatologică ulterioară a leptomeningelui împreună cu creierul. Se examinează granulaţiunile Pacchioni, apoi girusurile şi şanţurile intergirale.
- Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examinează leptomeningele de la bază, apoi arterele (traiectul, ramificaţiile, peretele vascular, conţinutul, diametrul) urmărind ramificaţiile emisferice şi lobare (anevrisme). După ridicarea lobilor temporali se urmăreşte şanţul sylvian. Se examinează polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma şi situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare)
Leptomeningele este subţire, cu vascularizaţie obişnuită. Se decolează uşor fără pierdere de ţesut cerebral. Traiectul arterelor de la baza creierului este obişnuit, peretele vaselor subţire, conţin sânge şi cheaguri postmortale. Desenul giral este obişnuit, girusurile sunt uşor proeminente, şanţurile intergirale proporţional dimensionate.
Creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind aşezat la dreapta, trunchiul cerebral la stânga.
De fiecare dată secţiunile executate vor fi complete. Feliile de creier obţinute sunt aşezate pe o tavă de lemn, după care urmează examinarea lor atentă (aceste macrosecţiuni vor fi fixate după caz, în funcţie de alteraţie.)
- Emisfera stângă, apoi cea dreaptă a cerebelului este prinsă în palma stângă şi este secţionată în plan orizontal. Se observă nucleul dinţat. Se execută câteva secţiuni spre linia median
- Cerebelul este aşezat pe o tavă de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decolează artera bazilară şi arterele vertebrale. Se efectuează secţiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte şi bulb
Pentru prelucrarea neurohistopatologică detaliată se preferă fixarea în întregime a creierului, înaintea secţionării. După 1-3 zile se schimbă fixatorul. Secţionarea este posibilă după 4-10 zile. Pentru a uşura penetrarea fixatorului se recomandă deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o breşă efectuată prin corpul calos. Pentru urmărirea unor malformaţii congenitale (hidrocefalie) se recomandă introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne şi fixarea ulterioară a creierului.
Poziţia: creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în jos şi cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier.
- Fisura interemisferică se lărgeşte cu ajutorul degetelor. Cuţitul mare se manevrează ca un arcuş, se secţionează corpul calos pe marginea sa superioară, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se evită secţionarea profundă, care ar putea leza ganglionii bazali
- Cu mâna stângă se ridică corpul calos. Cuţitul orientat cu tăişul în sus se trece prin gaura interventriculară Monroe, şi se secţionează fornixul şi corpul calos. Columnele fornicale şi partea anterioară a corpului calos se răsfrânge spre anterior, partea posterioară spre posterior. În urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni şi epifiza
- Se introduce cuţitul mare în linia de secţionare iniţială, orientată spre exterior şi inferior sub un unghi de 45°. Emisfera cerebrală se secţionează până la insulă (prin ganglionii bazali) păstrând legăturile corticale în zona marginală. Manevra se execută de ambele părţi. Creierul, datorită inerţiei se deschide ca o carte.
- Se efectuează secţionări laterale paralele cu prima linie, păstrând de asemenea legăturile corticale periferice.
- Cornurile Ammon se descoperă prin secţionarea substanţei albe în direcţia cornului inferior al ventriculului lateral. Manevra se execută bilateral.
- La nivelul ganglionilor bazali se execută secţiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna stângă se plasează sub creier şi prin ridicarea ei se vizualizează suprafeţele de secţiune
- Dacă există leziuni traumatice speciale (împuşcare, corpuri străine) secţionarea creierului urmăreşte linia traumatică
Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistenţa oului fiert, cu conţinut sangvin proporţional (sângele se prelinge pe suprafaţa de secţiune). Corticala este net delimitată de substanţa albă, uniformă, palidă de 2 mm grosime. Substanţa albă cerebrală este uniformă. Ventriculii cerebrali proporţional dimensionaţi, cu conţinut de LCR limpede în cantitate obişnuită. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structură asemănătoare.
Edemul cerebral se traduce prin consistenţa mai moale a creierului, suprafaţa de secţiune accentuat lucioasă, desenul vascular şters. Consistenţa creierului la nou-născut este moale (de consistenţa terciului).
Se face numai în cazurile când există modificări patologice la acest nivel. Abordarea necroptică a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventrală (anterioară) sau dorsală (posterioară).
Această cale de abordare are avantajul că nu necesită secţionarea tegumentului în regiunea dorsală şi permite un acces mai uşor pentru ganglionii intervertebrali şi nervii spinali. Dezavantajul constă în faptul că există posibilitatea lezării a măduvei spinale.
Poziţia: după autopsia trunchiului, coloana lombo-sacrată va fi săltată anterior cu ajutorul unui suport de lemn.
- cu ajutorul dălţii se secţionează arcurile vertebrei L3, după care se secţionează transversal următorul disc intervertebral, după care se eliberează şi se îndepărtează corpul vertebral
- Această manoperă se continuă succesiv în direcţie craniană, fiecare corp vertebral fiind îndepărtat separat.
- Coada de cal se secţionează transversal şi se ridică în sus, secţionând succesiv rădăcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparaţi anatomic. Se pot elibera sau secţiona nervii inercostali. Se evită manevrarea manuală sau cu pensa a măduvei spinării
- O altă tehnică abordează anterior pe linia mediană corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. În spaţiile create după ferestruire se introduce lama daltei şi hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forţare laterală
În cazul acestei tehnici se recomandă necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului, imediat după deschiderea craniului.
- se secţionează pielea pe linia mediană de la regiunea nucală până în dreptul sacrului, urmărind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor
- Se decolează părţile moi (ţesut conjunctiv-adipos subcutanat, muşchi) lateral dreapta şi stânga pe o întindere de 6-8 cm.
- Cu ajutorul rahiotomului se secţionează arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marchează degajarea vertebrelor
- Arcurile secţionate sunt îndepărtate cu ajutorul pensei vertebrale. Această manevră se începe la nivelul regiunii lombare şi se continuă în direcţia cranială
În regiunea dorsală ţesutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporţional reprezentată, bogată în sânge şi lichid interstiţial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporţional dimensionat. Dura mater de grosime obişnuită. Leptomeningele spinal este subţire, având suprafaţa lucioasă şi transparentă, cu vascularizaţie bine vizibilă. Măduva spinării are forma anatomică păstrată, este de consistenţa oului fiert, pe suprafaţa de secţiune structura bine conturată.
Cadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapulară se aşează un suport de lemn, care imprimă toracelui o curbură cu convexitatea în sus. Capul şi gâtul atârnă în spate. Mâinile cadavrului se aşează sub regiunea gluteală, asigurându-se astfel o poziţie stabilă a cadavrului. Medicul se plasează în dreapta cadavrului.
Incizia transversală leagă vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea în sus, care trece deasupra manubriului sternal.
Incizia mediană porneşte de la mijlocul liniei transversale, adică de la nivelul manubriului sternal, având un traiect descendent în linia mediană anterioară a cutiei toracice, respectiv abdominale după cum urmează: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice şi hipogastrice, ocolind ombilicul spre stânga, până la simfiza pubiană.
Porneşte la 4-6 cm sub procesul mentonier şi are un traiect descendent în linia mediană anterioară a gâtului, toracelui şi abdomenului, ocoleşte ombilicul spre stânga şi se termină deasupra simfizei pubiene.
Pentru secţionarea pielii se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmă şi se secţionează cu întreaga lamă, nu cu vârful cuţitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ţine întinsă pe tot parcursul secţionării. La nivelul umerilor, gâtului şi a sternului cuţitul se apasă puternic în aşa fel încât incizia să cuprindă atât pielea cât şi ţesutul adipos subcutanat şi muşchii până la os. La nivelul abdomenului cuţitul se mânuieşte cu multă atenţie, secţionând doar pielea şi ţesutul adipos subcutanat până la aponevroză.
- Se începe cu o butoniera epigastrică, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuţitului mic de autopsie se face o breşă în peretele abdominal pe o porţiune de 2-3 cm, în direcţia inciziei cutanate
- Secţionarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetului arătător şi mijlociu al mâinii stângi, ţinut în supinaţie, în butoniera epigastrică, cu vârful spre simfiza pubiană. Peretele abdominal anterior (fascia, muşchiul şi peritoneul) se secţionează cu cuţitul mic de autopsie, între degetele îndepărtate, care ridică din înăuntru planul abdominal
- Se evită lezarea stomacului, a intestinelor şi a vezicii urinare. Dacă intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate secţiona şi cu foarfecă mare butonată
- Se face în partea stângă şi apoi partea dreaptă, din înăuntru spre afară la nivelul inserţiei pe osul pubis. La indivizii obezi se incizează şi ţesutul adipos subcutanat, păstrând însă integritatea pielii. Prin această manevră se obţine o relaxare bună a peretelui abdominal, şi un acces mai larg spre organele interne.
- La nivelul intersecţiei dintre incizia cutanată transversală şi cea mediană, deasupra manubriului sternal se prinde cu mâna stângă marginea secţionată a pielii şi se trage puternic spre lateral şi în jos
- în acelaşi timp, cu cuţitul mic de autopsie orientat cu tăişul spre planul osos, se execută secţiuni lungi, prin care se decolează toate ţesuturile moi de pe stern şi coaste, inclusiv muşchii pectorali. Ţesuturile se ţin în permanenţă sub tensiune, ţinând lamboul cutanat puternic în mâna stângă, cu degetele 2-4 aşezate pe suprafaţa externă a pielii, iar policele pe faţa internă de secţiune. Ţesuturile moi se decolează lateral până la linia axilară mediană, respectiv vârful coastelor flotante.
- De-a lungul rebordului costal se secţionează şi peritoneul, iar în dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului.
- Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe torace, în sus şi lateral, până la marginea inferioară a mandibulei. Musculatura cervicală nu se decolează.
- Se începe cu secţionarea cartilajelor costale. Începând de la primul spaţiu intercostal se secţionează în stânga şi apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulaţiilor condro-costale, precum şi muşchii intercostali până la nivelul diafragmei
- Mai întâi se străpunge cu vârful cuţitului ţinut vertical musculatura din primul spaţiu intercostal, după care printr-o mişcare de apăsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua
- Prin ridicarea mânerului, cuţitul se readuce în poziţie verticală, secţionând totodată muşchiul intercostal din spaţiul următor. În cursul acesor manevre repetate de ridicare şi apăsare a mânerului, lama cuţitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafaţa internă a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plămânilor. Manopera necesită effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mâini, cea stângă ajutând-o pe cea dreaptă în cursul apăsării mânerului în jos
- Pentru decolarea diafragmului şi a mediastinului anterior de pe stern, se ridică cu mâna stângă rebordul costal stâng şi se străpunge muşchiul în dreptul cartilajeor costale secţionate, dinspre cavitatea abdominală înspre torace (din înăuntru spre afară), după care cu cuţitul orientat oblic pe coaste se secţionează inserţia anterioară a diafragmului
- La fel se procedează şi în partea dreaptă, străpungând însă diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afară spre înăuntru). Cu mâna stângă se ridică plastronul sternocostal şi cu tăişul cuţitului îndreptat oblic pe suprafaţa posterioară a sternului se decolează sub control vizual ţesutul conjunctiv lax retrosternal
- Plastronul sternal se ridică cu atenţie şi se trage uşor spre dreapta, evitând ruperea manubriului, după care se secţionează cartilajul primei coaste şi articulaţia sterno-claviculară. Cuţitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tăişul orientat în sus şi înainte. Se execută o secţiune în direcţia umărului omolateral, şi se taie cartilajul primei coaste în partea stângă respectiv dreaptă
- Pentru dezarticularea sternului, se pătrunde dinspre faţa anterioară a sternului, cu vârful cuţitului mic de autopsie în articulaţia sternoclaviculară stângă, şi se execută o secţiune arcuată, cu convexitatea spre linia mediană, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedează şi în partea dreaptă.
- Articulaţia sternoclaviculară se poate secţiona şi dinspre faţa posterioară a sternului, când se execută câte o secţiune, în partea stângă respectiv dreaptă, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia mediană a furculiţei sternale
Incizia cutanată toraco-abdominală poate fi modificată în funcţie de particularităţile cazului necropsiat:
- în cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secţiunea porneşte de la bărbie sau de la apofiza mastoidă stângă, trecând de-a lungul muşchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul sternal
- La nou-născuţi, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucală, odată cu incizia mediană, se secţionează şi buza inferioară şi mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj
- Alteori incizia cutanată poate fi limitată asupra unei părţi a abdomenului (ca o laparotomie mediană superioară), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului şi a părţii inferioare a toraceluli.
- Plăgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stânga şi eventual se secţionează de jur împrejur, păstrând legătura cu ţesuturile mai profunde
- Deschiderea toracelui întâmpină greutăţi mai ales la cadavrele de vârstă înaintată din cauza osificării cartilajelor costale. În astfel de situaţii coastele şi clavicula se vor tăia cu ferăstrăul pentru os, dealungul liniei axilare anterioare
- La nou-născuţi şi sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele şi clavicula se vor secţiona cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare
- Colecţiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavităţii abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului şi se măsoară cantitatea într-un vas gradat
- Pneumoperitoneul se poate decela dacă pielea din regiunea epigastrică se decolează în aşa fel încât să formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnă apă şi butoniera peretelui abdominal se execută sub apă, urmărind apariţia bulelor de gaze
- Pneumortoracele se poate demonstra în aşa fel încât din lambourile musculo-cutanate se formează câte un buzunar care se umple cu apă. Muşchii intercostali se străpung sub apă
Ţesutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominală de 1,5 cm grosime, de structură lobulară, galben, anemic. Musculatura bine dezvoltată, relaxată, roşie deschisă, anemică. Glanda mamară de mărime ……, este consistentă, cu structură lobulară, conţinând o cantitate variabilă de ţesut adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depăşesc 0,5 cm în diametru. Sunt consistenţi, elastici, albicioşi. Cutia toracică este simetrică. Coastele prezintă traiect oblic în jos şi sunt elastice. Limita condrocostală este netă, bine vizibilă. Cartilajele se secţionează uşor. Sternul este simetric, de formă caracteristică şi conţine măduvă osoasă păstoasă de culoare roşie. Ţesutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redusă, de structură laxă şi conţine arterele mamare interne.
Se examinează după ridicarea anselor intestinului subţire şi eventual a colonului sigmoid. Se controlează:
Nivelul diafragmului, raportat la spaţiile intercostale, se stabileşte (după îndepărtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mâna dreaptă introdusă în supinaţie sub rebordul costal stâng şi drept în linia medioclaviculară.
Pericardul se deschide pe faţa sa anterioară. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe faţa anterioară, se ridică cu o pensă chirurgicală foiţa parietală a pericardului, şi cu o foarfecă dreaptă se face o butonieră. Pornind din aceasta se execută trei secţiuni în formă de Y întors (vezi figura de mai jos):
- Prima se face în sus în direcţia vaselor mari. Este paralelă cu marginea stângă şi ţine până la nivelul inserţiei pericardului pe artera pulmonară
Fixând cu o pensă chirurgicală peretele arterei pulmonare pe faţa anterioară, folosind o foarfecă dreaptă, se va inciza peretele de-a lungul axului. Această incizie se prelungeşte în sus, până la nivelul bifurcaţiei. Nu se secţionează conul trunchiului pulmonar şi nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonară.
În mod obişnuit inima se scoate separat din cavitatea toracică, dar când natura cazului necesită păstrarea conexiunilor anatomice (malformaţii cardiace şi/sau vasculare, tromboză, embolie), inima se va scoate împreună cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor. Pentru scoaterea izolată a inimii:
- se prinde vârful cu policele şi indexul mâinii stângi şi se ridică în sus (vezi figura de mai sus)
- se vizualizează vena cavă inferioară, care se secţionează transversal cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, imediat în vecinătatea pericardului parietal
- se aşează cuţitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângă, cu vârful cuţitului înspre claviculă, şi tăişul orientat înspre autopsier
- se trage inima în sus şi spre stânga şi se execută mişcări de ferestruire, secţionând venele pulmonare, aorta, artera pulmonară şi vena cavă superioară
Inima se aşează cu faţa dorsală pe măsuţa de autopsie în aşa fel încât baza inimii să fie spre mâna stângă, iar vârful spre mâna dreaptă a autopsierului. Se fac următoarele manopere succesive:
- Cu o singură mişcare se secţionează peretele anterior şi lateral al inimii, respectiv septul interventricular
- Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventriculul drept de-a lungul septului interventricular
- După secţionarea conului şi orificiului pulmonar, se continuă cu secţionarea trunchiului pulmonar pe faţa sa anterioară
- De această dată se pătrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secţionează între trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângă
- Orificiul său este situat în buzunăraşul valvei aortice, imediat în vecinătatea liniei de secţionare
- Folosind o pensă chirurgicală şi o foarfecă dreaptă mijlocie sau mică, se deschide lumenul vasului până la nivelul secţiunii transversale, după care se continuă secţionarea în direcţia vârfului inimii
- Se pătrunde cu o sondă butonată în orificiul arterei coronare drepte, se caută vârful sondei în ţesutul adipos pericardic, imediat în vecinătatea aortei se incizează vasul şi se secţionează pe tot traiectul său
- se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare şi unirea lor printr-o secţiune
- Linia de secţiune trece pe marginea stângă a inimii, până la nivelul secţiunii transversale principale
- Ca urmare în partea superioară al peretelui anterior al ventriculului stâng se formează un lambou miocardic pătrat, care rămâne în legătură cu vălul anterior al valvei bicuspidale
- Mâna stângă se introduce în supinaţie sub inimă şi se prinde inima în aşa fel încât degetele II-IV să fie pe faţa sa posterioară, iar policele pe faţa anterioară
- Posterior de urechiuşa stângă, cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, se execută o incizie între aceste două vene (prima incizie de reper)
- Lăsând inima în aceeaşi poziţie, se execută o incizie longitudinală pe marginea stângă, până la vârf, pentru deschiderea ventriculului stâng (a doua incizie de reper)
- Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventriculul stâng, fixând inima, care se roteşte uşor spre stânga, şi se vizualizează cele două vene cave
- Se incizează longitudinal peretele atriului drept între vena cavă superioară şi inferioară (a treia incizie de reper)
- Menţinând inima în aceeaşi poziţie, se incizează ventriculul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreaptă (a patra incizie de reper)
Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu apă cavitatea toracică, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmărindu-se evacuarea bulelor de gaze.
În caz de colecţii patologice în cavitatea pericardică, acestea se adună încă la executarea butonierei şi se măsoară în cilindru gradat.
Aderenţele laxe şi izolate situate între foiţele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concreţiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreună cu pericardul.
În cazurile când se bănuieşte o embolie aeriană sau gazoasă necropsia începe în mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice (NU a cutiei craniene)
- Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gâtului şi pătrunderea aerului în cavităţile inimii
- După deschiderea sacului pericardic se toarnă apă în cavitate. În caz de embolie masivă inima pluteşte în apă
- Sub apă se va secţiona ventriculul drept şi apoi pentru confruntare şi cel stâng, urmărind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavităţile cordului se pot aduna pentru analize chimice.
- Suprafaţa seroasă a pericardului: aspectul, luciul, transparenţa, depozite şi formaţiuni patologice
- Poziţia şi configuraţia cordului in situ: forma, dimensiunile cavităţilor ventriculare şi atriale, a urechiuşelor şi a vaselor mari
- Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiată. Lăţimea la bază, lungimea de la bază la vârf, grosimea (înălţimea) antero-posterioară, circumferinţa la bază
- Configuraţia inimii: starea de dilatare a cavităţilor, cavităţile care participă la formarea vârfului
- Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea ţesutului adipos subepicardic şi gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice
- Grosimea miocardului: se măsoară grosimea peretelui ventricular drept şi stâng pe o secţiune perpendiculară pe perete. Nu se iau în considerare grosimea ţesutului adipos subepicardic şi nici cea a muşchilor papilari
- Miocardul: consistenţa, gradul de contracţie (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizaţia, culoarea
- Arterele coronare: dispoziţia orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei
Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardică conţine circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foiţele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede.
Inima este de 250-320 g, cu lăţimea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, şi grosimea de 3-4 cm, cu circumferinţa la bază de 25-26 cm.
Grosimea miocardului în ventriculul stâng este de 10-12 mm, în cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consistenţă fermă, contractat, puţin friabil, de culoare roşie închisă cu desen tisular caracteristic.
Muşchii papilari sunt de formă conică. Ventriculul stâng este contractat, gol. Ventriculul drept şi cavităţile ventriculare în stare de umplere medie conţin sânge de culoare roşie, în parte lichid în parte coagulat postmortal.
Aripile valvulare ale valvei bicuspide şi tricuspide sunt libere, de formă obişnuită, triunghiulară, moi, subţiri, mobile.
Circumferinţa aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentând valve sigmoide de formă obişnuită, subţiri, moi, mobile.
Arterele coronare au traiect obişnuit. Peretele lor este subţire, elastic. Intima este netedă, lucioasă de culoare palidă albicioasă. Lumenul vascular este proporţional, conţine o mică cantitate de sânge.
- Pentru scoaterea plămânului stâng se pătrunde, cu mâna stângă, în cavitatea toracică şi se prinde vârful plămânului în palmă
- Se fixează hilul pulmonar între degetele III-IV, în aşa fel încât să fie prinse bronhiile şi vasele din hil, iar vârful plămânului să intre în palmă
- Plămânul se trage în jos şi spre linia mediană, după care sub control vizual, folosind cuţitul mic de autopsie, se secţionează pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plămân
- Plămânul stâng se aşează pe măsuţa de necropsie cu faţa mediastinală în jos, cu baza spre autopsier şi vârful distal
- Cu mâna stângă se fixează plămânul în aşa fel încât degetul IV să fie introdus în bronhia principală
- Folosind cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune pe convexitatea cea mai mare a plămânului, în direcţia nilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secţionării acesta se scoate din bronhie)
- Dacă secţiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar şi bronhia se secţionează împreună cu parenchimul pulmonar
- Se introduce foarfecă buronată în bronhia principală, şi se secţionează complet lobul superior în direcţia vârfului pulmonar
- Plămânul se întoarce cu lobul superior secţionat spre autopsier, formaţiunile din hil devenind mai accesibile
- Folosind foarfecă dreaptă mijlocie şi pensa chirurgicală, se deschid mai întâi ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare şi segmentare în direcţie centrifugă
Observaţie: bronhiile se pot secţiona până în mijlocul parenchimului pulmonar, după care lumenul lor devine foarte îngust, nepermiţând pătrunderea foarfecii în ele. În caz de bronşiectazie ele pot fi secţionate până aproape de pleură.
- Pentru o mai bună manipulare, acest plămân se aşeza invers pe măsuţă, cu vârful spre autopsier şi baza distal
- În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforaţie, plămânii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleurală se umple cu apă şi prin trahee se suflă aer în plămâni, urmărind locul unde apar bulele de aer.
Plămânii sunt colabaţi, au consistenţă moale-spongioasă, culoare roşie. La apăsare, de pe suprafaţa de secţiune se obţine puţin ser spumos şi sânge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezintă intimă netedă.
Bronhiile au calibru normal, prezintă mucoasă subţire, palidă, acoperită de puţină mucozitate. Limfonodulii peribronşici sunt de 5-8 mm mărime, au consistenţă elastică, culoare palidă.
- Se străpunge planşeul cavităţii bucale, posterior de procesul mentonier, în aşa fel încât vârful cuţitului să ajungă în gură
- Prin mişcări de ferestruire se secţionează musculatura planşeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta
- Cu degetul arătător al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucală şi se trage în jos (se poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbă)
- în linia mediană se palpează cu vârful cuţitului limita dintre palatul dur şi moale şi se străpunge vălul imediat în vecinătatea osului palatin
- Cu tăişul cuţitului îndreptat oblic spre os, şi prin mişcări de ferestruire se decolează vălul palatin, prin două secţiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formă de V răsturnat
- Prin secţiunea vălului palatin se introduce cuţitul în profunzime, până la nivelul coloanei vertebrale
- Se secţionează transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidă, vena jugulară internă şi nervii din această regiune
- Limba se trage în jos, ţesutul conjunctiv al spaţiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuţitului mic de autopsie
- Organele mediastinului se decolează de pe coloana vertebrală fără ajutorul cuţitului. Dacă este necesar, decolarea se poate înlesni cu secţiuni în formă de V răsturnat, efectuate cu cuţitul mic de autopsie pe faţa anterioară a coloanei vertebrale
- Esofagul, aorta şi ţesutul conjunctiv înconjurător se vor secţiona deasupra diafragmului, folosind tot cuţitul mic de autopsie.
Organele gâtului se aşează pe măsuţă cu suprafaţa posterioară în jos şi cu limba spre autopsier. Succesiunea secţionării este următoarea:
- Vârful butonat se introduce în aorta ascendentă şi se secţionează crosa şi aorta toracică, de-a lungul feţei anterioare
- Pornind de la orificiile de emergenţă se secţionează trunchiul brahiocefalis, carotidele externe şi arterele subclaviculare
- Esofagul se trage în stânga şi se secţionează peretele postero-lateral al traheeei, până la nivelul bifurcaţiei
- Amigdalele se fixează între două degete şi se secţionează de-a lungul axului mare, folosind cuţitul mare de autopsie
- constă din 3-4 secţiuni transversale, perpendiculare pe suprafaţa limbii, executate cu cuţitul mare de autopsie
- organele gâtului se ţin în palmă, în aşa fel încât fasciile de la nivelul laringelui să fie destinse, vizualizând astfel lobii tiroidieni
- Cu cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept
- Glandele paratiroide se pot găsi pe faţa dorsală a glandei tiroide, prin mai multe secţiuni superficiale executate în axul lung al glandei
- În toate cazurile când se indică examenul amănunţit al organelor cervicale, incizia cutanată mediană poate fi prelungită până la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor gâtului
- În cazul intoxicaţiilor cu substanţe caustice, suspiciunea corpilor străini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se păstrează continuitatea esofagului cu stomacul şi ele se vor autopsia împreună
- Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfecă butonată se introduce din jos în sus în bronhia principală şi se secţionează traheea respectiv laringele în linia mediană anterioară
Circumferinţa aortei ascendente este de 5 cm având peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima netedă, de culoare albă.
Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apăsare din ele se obţine o cantitate mică de material granular.
Glanda tiroidă de 30 g având lobii de 4x2x15 cm, de consistenţă fermă elastică, culoare brun-roşiatică sau palidă, pe suprafaţa de secţiune cu aspect coloidal.
Se recurge la această metodă când natura leziunilor cere păstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-născutului).
- se secţionează diafragmul cu foarfecă mare în partea stângă până la coloana vertebrală, şi în partea dreaptă până la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele subdiafragmatice
- Se prinde splina în mâna stângă şi se dislocă în sus şi spre dreapta. Aderenţele organului în lojă se desprind cu mâna sau în caz de rezistenţă se secţionează cu cuţitul mic
- Structurile care formează hilul splinei, artera şi vena splenică, se secţionează cu cuţitul mic sub control vizual
- Dacă splina aderă de diafragm, porţiunea respectivă de muşchi se va secţiona şi se va scoate împreună cu organul. În cazul unor aderenţe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage şi se va examina împreună cu aceste organe
- Se aşează pe măsuţa de lemn cu faţa convexă în sus şi se secţionează printr-o singură incizie cu cuţitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung
- Se examinează suprafaţa de secţiune, care se rade uşor cu tăişul cuţitului, observând cantitatea şi calitatea pulpei de pe cuţit
- Splinele supranumerare, atunci când există, se scot, se măsoară, se secţionează şi se examinează, după ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor
Splina arc 150 g şi diametrele de 10x7x3 cm. Marginea anterioară prezintă incizuri caracteristice. Este învelită cu peritoneu transparent, capsula este translucidă, netedă.
Pe suprafaţa de secţiune are culoare roşie închisă, observându-se pulpa albă sub forma unor noduli albicioşi, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderată de sânge. Prin radere se obţine o cantitate redusă de pulpă consistentă.
- Se ridică colonul transvers şi se caută prima ansă jejunală, porţiunea iniţială liberă a intestinului subţire
- în mezenterul acesteia se realizează o butonieră care permite executarea a două ligaturi, între care se secţionează intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu două pense hemostatice
- Se trage în jos, cu mâna stângă, bontul intestinal distal şi cu cuţitul mare ţinut în mâna dreaptă ca un arcuş de vioară se secţionează mezenterul cât mai aproape de intestin, până la cec
- Secţiunea se execută sub greutatea cuţitului, manevrat asemenea unui arcuş de vioară, fără să fie apăsat Cuţitul se ţine perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului
- Se luxează cecul din loja sa prin tracţiune spre stânga şi cu cuţitul mic se secţionează peritoneul la dreapta cecului şi a colonului ascendent
- Colonul transvers se trage în jos şi se secţionează ligamentul gastrocolic şi mezocolonul tarnsvers
- Colonul descendent se trage spre dreapta şi se secţionează peritoneul în stânga intestinului, apoi se secţionează mezosigmoidul. În felul acesta se eliberează intestinul gros până la nivelul rectului, unde se secţionează între două ligaturi
- Se introduce vârful bont în lumenul jejunului secţionat (proximal). Pentru a se menaja plăcile Peyer, secţiunea se execută de-a lungul liniei de inserţie a mezenterului
- Intestinul se trage cu mâna stângă pe tăişul foarfecii desfăcute, ţinute în mâna dreaptă. Manopera se realizează uşor, dacă mezenterul a fost secţionat corect
- Se examinează dimensiunile şi consistenţa apendicelui, după care se secţionează pe întreaga sa lungime Dacă lumenul nu este permeabil, se execută secţiuni transversale multiple
- Se face prin întinderea organului secţionat între degetele II şi III ale mâinii stângi, începând de la capătul proximal. Trăgând progresiv intestinul cu mâna dreaptă sub controlul degetului mare al mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepărtează conţinutul şi se examinează mucoasa, spălându-se uşor cu un jet de apă
- În caz de intoxicaţie, conţinutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic
- În caz de aderenţe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secţiona când sunt extinse şi fibroase. În caz de aderenţe extinse şi ferme între ansele intestinale sau între intestin şi alte organe se va extrage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în funcţie de împrejurări
- Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilă, se vor executa cu cuţitul mare secţiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conţinutului şi al structurii organului
- Când există anastomoze şi fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderă ci se vor scoate împreună cu acestea
- Prezenţa unor leziuni importante, care interesează concomitent intestinul şi mezenterul, se recomandă scoaterea în bloc, fără desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale aderente. Ulterior intestinul se va deschide secţionându-l puţin lateral de linia de inserţie a mezenterului
Examinarea trebuie să stabilească anumite modificări patologice apărute în legătură cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existenţa unor ptoze
Se examinează cu atenţie integritatea şi starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicale
Se caută existenţa unor ulceraţii sau depozite la nivelul mucoasei, modificări la nivelul plăcilor Peyer şi a foliculilor limfoizi.
Mucoasa prezintă valvule conivente şi vilozităţi care îi conferă un aspect catifelat. Culoarea este roz-palidă. Plăcile Peyer sunt uşor proeminente.
Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa netedă, conţinut format din materii fecale care se mulează pe suprafaţa sa interioară. Seroasa este bogată în ţesut adipos.
- Se palpează rinichiul stâng şi la polul său superior se identifică atât prin palpare, cât şi vizual, loja glandei suprarenale
Pe secţiune corticala are 2 mm grosime, culoare galbenă închisă omogenă, medulara de 3 mm are o culoare roşiatică.
- După controlul vizual şi manual al lojei renale, rinichiul se trage uşor spre linia medială (mai întâi cel stâng, apoi cel drept)
- La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea laterală, convexă se execută, cu cuţitul mic, o secţiune semicirculară, care interesează peritoneul şi ţesutul adipos perirenal
- După această secţiune rinichiul este uşor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formaţiunile din hil
- Artera şi vena renală se secţionează oblic de sus în jos, dinafară spre înăuntru, de la polul superior spre coloana vertebrală, menajând ureterul situat mai dorsal
- Rinichiul, cu ţesutul adipos perirenal, se ţine în mâna stângă şi se trage în jos, evitând ruperea ureterului care se eliberează prin disecţie cu cuţitul mic până la intrarea în micul bazin
- Rinichiul se ţine în palma mâinii stângi în aşa fel ca ureterul să se găsească între degetele III şi IV, asigurând o fixare bună a organului
- În această poziţie, cu cuţitul mare, se execută o incizie pe marginea convexă a organului, care interesează capsula renală şi un strat de 2-3 mm din corticala
- Se îndepărtează manual grăsimea perirenală, apoi la nivelul secţiunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula şi se decapsulează toată suprafaţă a rinichiului
- Reluând rinichiul în poziţia descrisă anterior, prima secţiune se completează până în apropierea hilului. Astfel rinichiul se separă în două jumătăţi care la nivelul hilului rămân legate între ele printr-o bandă subţire de parenchim
- În caz de malformaţii sau inflamaţii ale aparatului urogenital, pentru o mai bună vizualizare a modificărilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreună cu aorta abdominală, vena cava inferioară şi vezica urinară
Rinichiul cântăreşte 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este înconjurat de o capsulă adipoasă de 1 cm.
Capsula renală este subţire transparentă, şi se îndepărtează uşor de pe suprafaţa parenchimului renal.
Pe secţiune apare substanţa corticală de culoare cenuşie-palidă de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roşie-maronie.
- la nivelul promontoriului sacral se secţionează, cu cuţitul mic, aorta şi vena cava inferioară, respectiv arterele şi venele iliace comune, împreună cu ţesutul conjunctiv din jur
- Se secţionează inserţia diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rămase, care se scot din cavitatea abdominală şi se aşează pe măsuţa de autopsie
- Se examinează succesiv vasele mari, stomacul şi duodenul, pancreasul, căile biliare, colecistul, glanda suprarenală dreaptă, ficatul
Complexul de organe abdominale se aşează pe măsuţa de autopsie cu faţa dorsală în sus şi capătul proximal spre autopsier.
- se secţionează aorta cu foarfecă mare butonată de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu arterele iliace comune
- În funcţie de interes se deschid şi ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezenterică inferioară, arterele renale)
- Se deschide vena cavă inferioară pe faţa dorsală, pe linia mediană, precum şi unele ramuri ale sale
Se aşează complexul de organe abdominale cu faţa anterioară în sus, cu partea diafragmatică spre examinator.
- Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe faţa anterioară la 1 cm de curbura mare. Secţiunea menajează arterele gastrice de pe curbura mare
- După traversarea pilorului, se continuă secţionarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschizând cele patru porţiuni ale sale până la nivelul extremităţii distale secţionate şi ligaturate anterior
În cursul acestor manevre se apreciază aspectul mucoasei, a peretelui, existenţa unor fistule sau dehiscenţe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze şi suture
- Pe piesa gastroduodenală deschisă, se examinează aspectul mucoasei proeminenţa plicilor sau existenţa şi caracterul unor ulceraţii, ţinând seama că după deces mucoasa gastrică se ramoleşte relativ repede printr-un proces de autoliză
Pancreasul se pune în evidenţă în complexul de organe, după ce stomacul se trage spre dreapta, şi capul glandei se reperează la nivelul porţiunii descendente a duodenului. Corpul încrucişează anterior vasele mari.
- În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca şi canalul accesor, plecând de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examinează şi raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledoc
Pancreasul arc greutate de 120 g, şi dimensiuni de 22x4x2 cm. Are structură lobulată, culoare gălbuie cenuşie şi consistenţă fermă.
Complexul de organe se menţine în poziţia precedentă şi se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii, urmărind scurgerea bilei prin papila lui Vater
În acelaşi scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corespunzător canalului hepatic şi coledoc
- în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilă se introduce o sondă canelată în papila Vater şi se vor deschide căile biliare
- Dacă căile biliare sunt permeabile şi deschiderea lor nu mai este necesară, cu cuţitul mic se secţionează ligamentul hepatoduodenal până la nivelul hiatusului Winslow. Se urmăreşte aspectul canalului coledoc, al venei porte şi al limfonoduluilor din hilul hepatic
- În continuare se secţionează toate ţesuturile care leagă ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cavă inferioară, diafragmul.
- Pe faţa inferioară a lobului drept se observă glanda suprarenală dreaptă învelită de obicei în ţesut adipos. Se secţionează pe ficat şi se examinează după criteriile menţionate la necropsia glandei suprarenale stângi
- Vezica biliară se deschide prin străpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, după care se secţionează acest perete
- După aceste manopere ficatul este aşezat cu faţa inferioară în jos şi, cu cuţitul mare, se fac câteva secţiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi.
Ficatul are greutatea de 1500 g şi dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu şi capsula transparentă. Suprafaţa este netedă, de culoare brună, marginea ascuţită.
Vezica biliară are pereţi subţiri şi conţine bilă fluidă, de culoare brun-verzuie. Suprafaţa mucoasei este catifelată şi impregnată cu bilă. Căile biliare sunt permeabile.
După scoaterea splinei, intestinelor şi rinichilor se execută următoarele manopere pentru examinarea in situ a restului organelor abdominale:
- se efectuează o butonieră la nivelul porţiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal până la extremitatea distală secţionată
- De la aceeaşi butonieră se deschide şi segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe faţa anterioară, de-a lungul curburii mari
- Se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacă nu curge bilă prin deschiderea canalului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfecă canalul coledoc, hepatic şi cistic, urmărind evidenţierea obstacolului
- În continuare sub control vizual se secţionează ligamentul hepatoduodenal şi se deschide fără a secţiona complet vena cavă inferioară
- Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavă superioară, se prinde în această mână ficatul
- Se examinează ficatul şi vezica biliară, implicit glanda suprarenală dreaptă după procedeul anterior
- Pancreasul se fixează cu mâna stângă de peretele posterior al abdomenului şi se secţionează în sens longitudinal
- Se secţionează vasele mari la nivelul promontoriului şi se deschide aorta cu foarfecă butonată mergând în sens proximal
- După toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinzând extremitatea distală a aortei şi decolându-le progresiv pe planul prevertebral
- Cu degetele de la mâna dreaptă se decolează ţesutul conjunctiv prevezical de pe faţa internă a simfizei pubiene, mergând până la prostată, respectiv uretră, iar lateral până la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund
- De-a lungul liniei terminale stângi se prinde şi se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se ridică testiculul
- Cu ajutorul cuţitului de autopsie se secţionează peritoneul şi ţesutul subperitoneal corespunzător orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracţiunea cordonului spermatic testiculul ajunge în acest orificiu de unde se va elibera cu cuţitul. Trăgând în sus cordonul spermatic, cu mâna stângă, iar prin apăsarea scrotului cu mâna dreaptă, ajutăm scoaterea testiculilor
- Mâna stângă prinde capătul secţionat al rectului şi fundul vezicii urinare, în aşa fel încât rectul să fie prin între degetele 4-5 şi vezica între degetele 1-2
- Trăgând în sus rectul şi vezica urinară de-a lungul liniei terminale, se secţionează peritoneul pe partea stângă, apoi pe partea dreaptă
- Organele micului bazin se trag puternic în sus şi se secţionează imediat deasupra diafragmului urogenital
- Dacă vezica urinară este plină, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunată într-un vas gradat
- Dacă există leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea până la orificiul extern al canalului inghinal.
- Se introduce foarfecă dinspre capătul proximal în rect şi se secţionează peretele dorsal. Materiile fecale se vor scoate şi mucoasa se spală
- Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonieră, prin care se introduce foarfecă şi de-a lungul liniei mediane anterioare se secţionează peretele anterior. În continuare se deschide şi uretra
- Deschiderea ureterelor: Se caută orificiile vezicale ale ureterelor, care se găsesc la colţurile trigonului vezical. Se introduce o sondă canelată subţire şi de-a lungul ei se va deschide ureterul, secţionând totodată şi partea corespunzătoare a peretelui vezical
- Prostata se secţionează pe faţa dorsală, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se execută mai multe secţiuni paralele
- Veziculele seminale se găsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta şi stânga prostatei. Veziculele seminale se vor secţiona longitudinal
- Plexul venos periprostatic se examinează pe secţiuni transversale, eventual executând şi secţiuni complementare
- Testiculele se vor secţiona de-a lungul axului mare pe faţa anterioară. La început se execută incizii superficiale pentru a deschide capsula seroasă, prin care devine vizibilă albuginea şi epididimul. În acelaşi plan se va secţiona şi testicolul împreună cu epididimul
- Se vor descrie amănunţit următoarele organe: rectul, vezica urinară, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testiculară, testiculul, epididimul
- Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lungimea, grosimea, circumferinţa, starea mucoaselor, suprafaţa, culoarea, conţinutul, consistenţa etc.
Vezica urinară puţin contractată, conţine 50 ml de urină clară, gălbuie. Mucoasa are grosime medie, este palidă, lucioasă. Trigonul vezical este puţin hiperemic.
Prostata de 4x3x2 cm mărime, fermă, albă cenuşie, anemică, pe suprafaţa de secţiune se văd concremente punctiforme, brune-negricioase.
Învelişurile testiculului sunt normale, albuginea este netedă, lucioasă. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafaţa de secţiune galben-brună, fin granulară, canaliculele se pot desprinde uşor.
Procedeul se execută în caz de: strictură uretrală, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal şi perianal.
- se realizează decolarea organelor din micul bazin după procedeul de mai sus, însă nu se secţionează organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin
- Incizia tegumentelor: Incizia abdominală mediană se va prelungi în jos. Pornind de la simfiză se ocolesc spre stânga penisul şi scrotul şi se secţionează jur împrejur orificiul anal
- Penisul se prinde la rădăcina lui şi corpul cavernos este scos din pielea înconjurătoare. Penisul se secţionează transversal imediat proximal de şanţul balano-prepuţial
- Se introduce cuţitul cu două tăişuri sub simfiza pubiană, şi se străpunge musculatura fundului micului bazin. Organele micului bazin (rect,vezica urinară) se trag în sus, şi se secţionează diafragmul pelvian şi urogenital, ocolind penisul şi anusul
- Organele micului bazin, cât şi cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menţionată. Pornind de la vezică se deschide uretra de-a lungul feţei dorsale a penisului, secţionând totodată şi corpul cavernos. Se pot executa şi secţiuni transversale
- Rectul şi vezica urinară se vor autopsia la fel ca şi la bărbaţi. Vezica urinară se desprinde de uter şi vagin şi se răsfrânge spre stânga
- Organele micului bazin se vor aşeza cu uterul în sus şi cu capătul inferior secţionat al vaginului spre autopsier
- Cu ajutorul foarfecii butonate se va secţiona peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane până la fundul de sac anterior
- Uterul se va secţiona pe faţa anterioară, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea miometrului, secţionarea se face cu cuţitul mare de autopsie, fără a se inciza şi peretele posterior. Incizia poate fi completată cu foarfecă
- La nivelul fundului uterin, de la capătul inciziei longitudinale, se secţionează în formă de T spre cele două trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterină, care se măsoară şi se examinează
- Trompa uterină se examinează pe secţiuni transversale paralele sau se secţionează longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine
Se vor descrie: rectul, vezica urinară, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterină, trompele uterine, ovarele şi parametrul. Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bărbaţi.
În caz de graviditate se va stabili lungimea fătului stabilindu-se astfel şi vârsta sarcinei. Autopsia fătului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul amniotic, decidua, reziduri după avort sau sarcină, endometrită puerperală, rupturi, perforaţii ale miometrului sau ale colului.
Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniformă, puţin încreţită, de culoare cianotică-palidă. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8×0,3 cm, cu mucoasă netedă.
Uterul în anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetrul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consistenţă fermă şi culoare roz deschisă.
Ovarele cu suprafaţa netedă, consistenţă elastică, culoare roşie deschisă, cu câteva focare albicioase.
În caz de procese patologice legate de graviditate, avort, naşteri, precum şi de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indică autopsia completă a organelor genitale externe şi interne. Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu două tăişuri.
- Se realizează decolarea organelor din micul bazin, după procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor secţiona la nivelul diafragmului urogenital
- Incizia tegumentelor: în continuarea inciziei mediane abdominale, se secţionează tegumentul corespunzător simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurcă şi înconjoară buzele mari şi anusul
- Cu cuţitul cu două tăişuri se străpung ţesuturile moi, imediat sub simfiza pubiană. Organele micului bazin, rectul şi vezica urinară sunt trase în sus, cu cuţitul se secţionează în jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate
- Organele micului bazin şi organele genitale astfel scoase, se vor autopsia după metoda de mai sus.
Necropsia membrelor se face numai în cazuri speciale în funcţie de natura şi extinderea proceselor patologice.
Articulaţiile se deschid, de obicei, după metodele aplicate în chirurgia ortopedică, prin efectuarea secţiunilor transversale cu ajutorul cuţitului mic de autopsie.
- Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui şi abdomenului (incizia în T)
- Prin răsucirea membrului superior spre afară, se secţionează capsula articulară şi tendonul muşchiului biceps
- Se face pe suprafaţa palmară, printr-o incizie transversală uşor convexă în sus, efectuată printre cele două procese stiloide
După rotirea spre afară a membrului inferior se deschide capsula articulară şi se secţionează ligamentul rotund
- Se face printr-o incizie în formă de U, care leagă cei doi epicondili femorali şi trece sub rotulă
- în continuare se secţionează ligamentul rotund, ligamentele laterale şi cele cruciate ale articulaţiei
- Se face pe faţa anterioară a gleznei, printr-o incizie transversală, după care se răsuceşte piciorul în jos
- pornind de la secţiunea transversală până la articulaţia cotului, se secţionează tegumentul de-a lungul şanţului bicipital
- se secţionează tegumentul şi ţesutul subcutanat pe faţa antero-medială a coapsei, pornind de la capătul inferior al inciziei mediane până la epicondilul medial al femurului
- După o secţiune pe faţa anterioară a coapsei se dezarticulează genunchiul şi articulaţia coxo-femorală şi se îndepărtează osul
- Se decolează ţesuturile moi, şi prin ferestruiri paralele se obţin fragmente osoase, care se pot utiliza şi pentru examenul microscopic al măduvei
Pentru a putea răspunde la aceste întrebări, în cursul necropsiei se va da atenţie deosebită greutăţii şi taliei fătului, unor dimensiuni şi structuri anatomice particulare, precum şi existenţei unor malformaţii externe sau interne.
Fătul matur are la naştere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu aproximaţie şi vârsta fătului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fătului este egală cu numărul lunilor ridicate la pătrat, iar în lunile 6-10 este egală cu numărul lunilor înmulţit cu 5. Astfel:
Circumferinţa se determină cu centimetrul panglică, iar diametrele cu ajutorul unui compas de măsurat (craniometru, pelvimetru). La fătul matur găsim următoarele valori:
- la fătul matur este bogat în ţesut adipos, faţa şi membrele sunt rotunjite, la nivelul articulaţiilor şi pe coapse apar cute
- la feţi prematuri întreaga suprafaţă a tegumentului este acoperită cu lanugo şi cu cantităţi mai însemnate de vernix cazeos
- la fătul imatur ţesutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipseşte, tegumentul este roşiatic albăstrui
- La ochi se caută persistenţa membranei pupilare, care dispare în luna a 8-a a sarcinii. Este o membrană vascularizată la nivelul pupilei
- La examenul nasului şi urechilor se vor căuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feţii maturi şi lipsesc la prematuri
- La feţi maturi ombilicul se găseşte la jumătatea distanţei dintre procesul xifoid şi simfiza pubiană; la prematuri se găseşte mai jos
ligatura cordonului ombilical, reacţia inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de cicatrizare după căderea bontului ombilicali (în condiţii obişnuite cordonul ombilical se desprinde la 6-10 zile după naştere)
- La feţi prematuri testiculele nu au coborât în scrot, respectiv labiile mici proemină între labiile mari ale vulvei
La nou-născutul matur unghiile de la mâini depăşesc vârful degetelor, iar la picioare au acelaşi nivel
- Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, înfundări
Se face după metoda Beneke, adică de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitând lezarea coasei cerebrale şi a cortului cerebelos.
- După deschiderea craniului se secţionează corpul calos şi se scot separat cele două emisfere cerebrale, secţionând fiecare peduncul
- După examinarea atentă a coasei cerebrale şi a cortului cerebelos se secţionează aceste formaţiuni şi se scoate cerebelul, împreună cu puntea şi bulbul
- Prin emisferele cerebrale se fac secţiuni transversale, iar cerebelul, puntea şi bulbul se secţionează în mod obişnuit
- La nou-născutul matur căile motorii sunt mielinizate, astfel corespunzător capsulei interne şi a căilor piramidale din bulb se observă bine substanţa albă
- în rest creierul are o culoare roz-albicioasă uniformă, substanţa albă şi cenuşie nu sunt net delimitate, datorită lipsei de mielinizare
- După decolarea durei mater, cu vârful cuţitului mic se deschid cavităţile timpanice. La un nou-născut mort ele conţin un lichid gelatinos. Aerul pătrunde în cavităţile timpanice în timpul primelor mişcări respiratorii şi după primele înghiţituri (proba Wreden-Wendt)
printr-o singură incizie mediană, care începe în regiunea submentonieră şi coboară în linia mediană a gâtului, toracelui şi abdomenului, până deasupra ombilicului, unde se desparte în două în formă de Y întors, şi fiecare se îndreaptă spre mijlocul flexurii inghinale
- Astfel după secţionarea completă a peretelui abdominal se obţine un lambou triunghiular, având pe suprafaţa internă vasele ombilicale şi uraca. Aceste formaţiuni anatomice se examinează atent cu ajutorul stiletului şi prin secţiuni transversale
- După deschiderea toracelui se examinează poziţia şi dimensiunile timusului, apoi se îndepărtează, se cântăreşte şi se secţionează
- Inima se scoate împreună cu organele toracelui şi gâtului, deoarece astfel se pot identifica mai uşor eventualele malformaţii cardio-vasculare
- Inima se secţionează după metoda Virchow, astfel se examinează mai uşor septul interventricular şi interatrial (gaura ovală a lui Botall)
- Se examinează atent canalul arterial Botall, care se găseşte în continuarea directă a trunchiului arterei pulmonare şi se deschide în aortă
- Importanţă deosebită are examinarea plămânilor, care la un nou-născut decedat intrauterin sunt atelectatici, iar la un nou-născutul viu sunt aeraţi.
- Pentru determinarea conţinutului în aer a plămânilor se face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a fost introdusă în 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plămânul atelectatic se scufundă în apă, cel respirat pluteşte. Această probă se execută cu întregul plămân şi cu mici fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar.
- Plămânul respirat are culoare roz-deschisă şi acoperă în parte sacul pericardic. Plămânul atelectatic este flasc, are consistenţa muşchiului relaxat, culoare violacee şi se găseşte colabat, paravertebral.
- Se examinează atent conţinutul căilor respiratorii (laringe, trachee, bronhii). În caz de aspiraţie ele conţin mucozităţi, sânge, meconiu, vernix cazeos.
Recomandare: Necropsia şi examinarea inimii malformate este descrisă amănunţit într-un studiu publicat în Jurnalul Român de Patologie.
Egyed-Zs. I.: Examinarea patologică a inimii malformate. Roumanian J. Path..1999, vol. 3, nr. 3-4, p. 261-267
- Uneori se controlează conţinutul de aer al stomacului (proba Breslau). În acest scop se ligaturează esofagul şi prima ansă jejunală, iar stomacul scos se pune într-un vas cu apă. Aerul ajunge în stomac după primele deglutiţii.
- Se examinează conţinutul intestinelor. La un nou născut care a trăit câteva ore, aerul ajunge în intestinul subţire. La nou-născutul mort colonul este umplut în întregime de meconiu. După naştere meconiul se elimină treptat. În caz de asfixie meconiul şi urina se elimină chiar intrauterin.
- Se examinează atent rinichii. Prezenţa infarctului uratic (striaţii galben cenuşii la nivelul piramidelor) pledează pentru viaţă extrauterină.
- nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (nucleul Beclard). După deschiderea articulaţiei genunchiului, cartilajul epifizar se va secţiona în felii de 1 mm grosime. La fătul matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipseşte.
- joncţiunea condro-oseală la coaste şi la epifiza proximală a tibiei. În condiţii normale acesta este liniară, albicioasă. În sifilisul congenital se observă un strat gălbui de 1-2 mm grosime, de aspect neregulat. În rahitism limita este neregulată, îngroşată şi prezintă calcifiere redusă.
Cadavrul necropsiat se va reconstitui în aşa fel, încât după îmbrăcare să nu se observe urmele acestei intervenţii.
- se elimină toate lichidele din cavitatea craniană, toracică şi abdominală, după care organele sunt reaşezate în cavitatea toraco-abdominală
- După reaşezarea calotei craniene şi a plastronului sternocostal se suturează pielea capului şi trunchiului cu sfoară subţire de cânepă
- Acul se introduce dinspre ţesutul subcutanat spre suprafaţă, la circ 1 cm de la marginea secţiunii şi la distanţe de 1-2 cm între împunsături. Dacă se procedează corect, marginile pielii se aşează cap la cap şi se obţine o închidere completă, care nu permite scurgerea sângelui din cadavru. Uneori este necesară şi suturarea orificiului anal.
- Părţile din scheletul osos care au fost îndepărtate se înlocuiesc cu bucăţi de scândură sau modele de ipsos.
- Pentru o mai bună conservare a cadavrului, după reaşezarea organelor în cavităţi peste ele se toarnă mici cantităţi de formol concentrat, respectiv se face îmbălsămarea cadavrului.
în cursul necropsiei se recoltează mici fragmente din fiecare organ şi în special din cele cu leziuni macroscopice, care se fixează în formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesară pentru evitarea precipitării pigmenţilor de formalină în piesele fizate. În acest scop se adaugă la soluţia concentrată de formol carbonat de calciu sau magneziu.
Pentru o fixare corespunzătoare volumul soluţiei trebuie să depăşească de 5-10 ori volumul pieselor.
Creierul se fixează frecvent în întregime, aşezându-l într-un vas care conţine 300-350 ml formol concentrat, după care se toarnă apă până când organul începe să plutească. Astfel secţionarea creierului, evidenţierea leziunilor macroscopice şi recoltarea pieselor pentru examenul histopatologic se fac după 7-10 zile. Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formulează numai după terminarea examenului histopatologic.
Pentru examenul bacteriologic se pot recolta sânge, diferite lichide, exudate şi conţinutul organelor.
În cazul organelor se procedează în felul următor: suprafaţa organului se arde cu o spatulă încinsă la bec Teclu, apoi se execută o secţiune în acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat).
Prin această incizie se pătrunde în interiorul organului cu o ansă de secreţie flambată şi răcită şi se recoltează conţinutul care va fi însămânţată pe diferite medii de culturi.
În cazul suspiciunii unei intoxicaţii se recoltează în borcane separate: stomacul şi conţinutul gastric, intestinul subţire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un rinichi, plămân, creier, sânge, urină. Aceste piese sau lichide nu se fixează. Ele se trimit în borcane sau sticluţe sigilate la laboratorul de toxicologie.
În cursul necropsiei se pot executa unele reacţii speciale pentru evidenţierea amiloidului, a grăsimilor, fierului şi a azotemiei.
Pe o secţiune din organul afectat se picură soluţie Lugol, la care amiloidul se colorează în brun. Se spală soluţia Lugol şi se picură acid sulfuric 10%, la care culoarea brună virează în albastru închis.
Un mic fragment din mucoasa gastrică este aşezat într-o cutie Petri şi se picură pe suprafaţa lui 1-2 picături de soluţie NaOH 20%. Cutia se închide imediat cu o sticlă de ceas care are la suprafaţa inferioară o picătură de reactiv Nessler. Sub acţiunea soluţiei de NaOH se eliberează amoniac, care produce un precipitat gălbui în reactivul Nessler.
Putrefacţia dă rezultate fals pozitive, din care motiv reacţia poate fi aplicată numai în primele ore după moarte.
Anexa nr. 3: TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT ŞI PUNERE ÎN LUCRU A BIOPSIILOR ŞI PIESELOR CHIRURGICALE
Anatomia patologică este prin definiţie o disciplină situată în centrul medicinii umane, cunoştinţele acesteia având la bază studiul macroscopic şi microscopic al maladiilor. Este foarte important diagnosticul macroscopic atât al pieselor operatorii cât şi al organelor prelevate la necropsie pentru sintezele anatomo-clinice şi pentru un diagnostic complet.
1. Studiul macroscopic al biopsiilor. Prin biopsie se înţelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin puncţie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de chirurg prin intervenţii laparoscopice, pentru obţinerea unui diagnostic histologic, care constituie proba formală că o intervenţie chirurgicală a fost bine efectuată, că sub tratament s-a obţinut ameliorarea bolii, etc.
2. Alfabetul şi gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica şi interpretarea necropsiei. Necropsia constituie încă cea mai importantă metodă de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei arată: cât de complet a fost diagnosticul clinic (prezenţa unor afecţiuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii în stadii terminale sau tumori maligne latente), cum a răspuns organismul la tratament, informaţii originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparţinători (boli contagioase, ereditare sau iatrogene).
Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularităţilor fiecărei piese în parte cu condiţia respectării următoarelor cerinţe:
2. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe cât posibil cu includerea în acelaşi fragment atât a ţesutului cu aspect macroscopic patologic cât şi normal
3.1. dacă leziunea identificată macroscopic se află la distanţă mare de limita de rezecţie (nu se poate include simultan, în acelaşi fragment, atât a leziunii cât şi a marginii de rezecţie), limita de rezecţie se poate recolta paralel cu planul inciziei dacă leziunea este localizată în apropierea marginii de rezecţie se recomandă recoltare perpendiculară pe planul inciziei aşa încât, în urma examinării microscopice să se poate măsura distanţa dintre leziune şi marginea de rezecţie – în cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare permite stabilirea integralităţii rezecţiei în limite de siguranţă oncologică
3. Cu cealaltă mână se atinge uşor o lamă (curăţată cu alcool) de suprafaţa tăiată, în mai multe locuri. Nu se comprimă ţesutul. Dacă suprafaţa atinsă este excesiv de udă şi sângerândă, se aruncă lama şi se repetă cu o alta până când amprentele sunt opace. Se prepară patru lame.
4. Lamele se usucă rapid în aer fără a se încălzi. Uscatul fiecărei lame durează aproximativ 30 -60 secunde; dacă durata este mai mare înseamnă că amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfăcătoare;
5. În scop de standardizare se fixează, după uscare, cu alcool metilic şi se colorează cu: hematoxilină-eozină, Papanicolau, Giemsa sau Wright;
6. După pregătirea amprentelor, se fixează şi se trimite la histologie blocul de ţesut folosit pentru a corela datele obţinute.
Apendicectomia constă în extirparea întregului apendice după secţionarea mezoului şi ligaturarea bazei apendicelui care îl leagă de cec.
2. Printr-o secţiune transversală efectuată la 2 cm de apex se împarte apendicele în două fragmente;
2. Suprafaţa externă: se precizează prezenţa de fibrină, puroi, hiperemie, perforaţie, starea mezenterului;
1. O secţiune transversală în 1/3 proximală, în apropiere de limita chirurgicală; dacă există tumoră se marchează limita chirurgicală cu tuş de China şi se mai face o secţiune din ea;
Analiza cromozomială a ţesuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau indirecte) poate fi utilă în diagnosticul diferenţial dintre procesele reactive şi cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Se secţionează o piesă de ţesut viabil în stare proaspătă, cât mai curând posibil după excizia chirurgicală în condiţii sterile, şi se introduce într-o sticlă ce conţine mediu de cultură: RPMI sau DMEM; se trimite la laboratorul de genetică. Piesa trebuie să aibă 0,5 -1 cm în diametru sau cât de mult ne permite mostra; dacă nu se poate trimite imediat la laborator se păstrează la frigider la 4°C.
Se secţionează ţesutul viabil în cuburi de 0,5 cm3 cât mai curând posibil după excizie şi se introduce într-o sticlă ce conţine mediu de cultură (RPMI sau DMEM) şi se trimite la laborator; dacă transportul imediat nu este posibil se păstrează temporar în frigider la 4°C.
Determinarea receptorilor pentru diferiţi hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni) a devenit o tehnică bine conturată pentru evaluarea unor ţesuturi excizate chirurgical, în special pentru carcinomul mamar. Se corelează cu răspunsul clinic la terapia hormonală şi, după unii autori, cu răspunsul clinic la agenţi chimioterapici. În unele cazuri de cancer metastatic poate da indicaţii privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, chiar dacă tumora de origine a fost analizată anterior, pentru a stabili prezenţa sau absenţa în continuare a receptorilor.
Sunt disponibile două metode: biochimică şi imunohistochimică pentru determinarea receptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizată timp de mulţi ani, a fost progresiv înlocuită de metoda imunohistochimică. Procedeul de procurare al ţesutului pentru analiza imunohistochimică este următorul:
1. Examinarea ţesutului proaspăt, imediat după excizie; selectarea cu grijă a unei mostre, cu evitarea ariilor de necroză, ţesut adipos sau alte arii greu de examinat;
2. Se ia o mostră de 1 cm în diametrul maxim sau cât de mare este posibil. Instrumentele trebuie să fie curate dar pot să nu fie sterile;
5. În scop de control se face examenul histologic al piesei din ţesutul apropiat celui recoltat pentru statusul hormonal;
Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante îndatoriri ale anatomopatologului. În biopsiile prin incizie, numai o porţiune a leziunii este luată şi de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. În biopsiile prin excizie, întreaga leziune este îndepărtată, de obicei cu o porţiune de ţesut normal şi de aceea procedeul serveşte atât pentru diagnostic cât şi ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mărimea leziunii; cu cât este mai mică, este mai logic să fie scoasă complet. Pericolul diseminării metastatice prin puncţia-biopsie (îndelung dezbătut în trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasifică de asemenea după instrumentul folosit ca să le obţinem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel mai puţin corespunzător pentru interpretarea microscopică este acela obţinut cu un cauter, deoarece acest instrument prăjeşte şi deformează ţesutul şi împiedică colorarea corespunzătoare.
1. Cu cât leziunea e mai mare, cu atât vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.
2. În tumorile ulcerate, biopsia din zona centrală ulcerată poate arăta numai necroză şi inflamaţie. Cea mai bună biopsie este cea luată de la periferie, deoarece include atât ţesut normal cât şi ţesut bolnav; totuşi biopsia nu trebuie să fie prea periferică pentru a nu se obţine numai ţesut normal.
3. Biopsia va fi destul de adâncă pentru ca relaţia dintre tumoră şi stromă să fie corect evaluată. Epiteliul afectat de carcinom are tendinţa să se detaşeze de stroma subiacentă. Aceasta va fi evitată oricând este posibil prin manevrarea cu atenţie a ţesutului.
4. Leziunile profunde sunt uneori însoţite de o reacţie importantă a ţesutului vecin, care poate fi caracterizată de: inflamaţie cronică, hiperemie, fibroză, calcificare, metaplazie osoasă. Dacă biopsia este prea periferică acesta poate fi singurul ţesut obţinut. Asemănător, într-o masă de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malignă, în timp ce un ganglion superficial poate arăta numai hiperplazie nespecifică.
5. Când se obţin mai multe fragmente de ţesut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologică şi toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai puţin expresiv fragment poate conţine elementele de diagnostic.
6. Zdrobirea sau stoarcerea ţesutului cu pensa în momentul biopsierii, al examinării macroscopice de către patologist, sau în timpul includerii, vor fi cu grijă evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibilă interpretarea biopsiei.
7. Odată biopsia obţinută va fi pusă imediat într-un container, cu o cantitate potrivită de fixator.
8. În funcţie de natura cunoscută sau nu a leziunii se va avea în vedere necesitatea unor studii speciale prin: amprentă, microscopie electronică, citogenetică, patologie moleculară, citometrie în flux şi altele.
1. Se scoate ţesutul din fixator fără a-l stoarce, cu o pensă (nu se folosesc pense cu dinţi); se manevrează ţesutul în aşa fel pentru a fi păstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrabă se rulează (eventual in casetă) dacă este prea lung.
2. Căutaţi întotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, să nu rămână uitate mici fragmente tisulare.
3. Dacă partea centrală a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau două fragmente tisulare) şi dacă se anticipează a fi utilă o colorare a grăsimii, se păstrează o porţiune de 3-5 mm în formol 10%.
2. Caracteristicile tumorii: mărime, formă (ulcerată, polipoidă), localizare (la nivelul joncţiunii roşului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distanţa faţă de margini.
De câte ori un fragment proaspăt este primit la laborator şi aspectul macroscopic, secţiunile la gheaţă şi evoluţia clinică sugerează un proces infecţios, trebuiesc efectuate culturi (dacă acest lucru nu a fost făcut în sala de operaţii).
Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plămân, splină, etc.) primite intacte, în stare proaspătă:
- prin deschizătura obţinută se introduce un beţişor cu material steril la un capăt; acesta se împinge dincolo de secţiune, în ţesut, se recoltează şi se aşează apoi în mediul adecvat pentru a fi transportat;
3. Pentru procesele chistice care necesită culturi de germeni anaerobi se aspiră 1 -4 ml cu o seringă sterilă cu ac; se elimină bulele de aer din seringă şi se injectează proba într-un mediu anaerob; dacă un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la capătul acului.
- dacă fragmentele sunt primite proaspete într-un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic:
- se deschide vasul, se secţionează o porţiune de ţesut cu instrumente sterile şi piesa obţinută se aşează într-un vas steril;
- dacă necesitatea efectuării unei culturi devine evidentă după ce fragmentul proaspăt a fost manipulat într-un mediu nesteril, se procedează după cum urmează:
- se aşează fragmentul într-un vas steril; forcepsul se sterilizează din nou şi se ridică fragmentul dintr-o altă porţiune;
1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie cât mai curând posibil, după ce au fost obţinute şi identificate cu numele pacientului şi numărul buletinului de analiză; dacă fragmentul nu poate fi trimis imediat se păstrează în frigider la 4°C.
3. După ce a fost luată mostra pentru culturi, se recomandă efectuarea unui frotiu dintr-o arie adiacentă, se fixează în alcool şi se efectuează coloraţii pentru microorganismele suspectate (Ziehl-Neelsen, Gram).
Evaluarea ţesutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, în special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice şi ale copilului, precum sarcomul Ewing/PNET şi neuroblastomul.
Se prelevează 1 cm3 de ţesut tumoral proaspăt (sau cât există la dispoziţie) se pune în vase Petri care au pe fund hârtie de filtru umedă (nu prea îmbibată) cu soluţie salină şi se trimite imediat celui mai apropiat laborator. Dacă nu este fezabil transportul imediat, se îngheaţă la -70°C până la utilizare.
Întinderea esofagectomiei depinde de tipul şi localizarea leziunii. Majoritatea esofagectomiilor constau în extirparea porţiunii distale a organului urmată de anastomoza eso-gastrică.
1. Disecţia fragmentului în stare proaspătă; se deschide longitudinal de la un capăt la altul după marcarea cu tuş de China a marginilor, secţionând de partea opusă a tumorii; dacă este inclusă şi o porţiune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi în continuitate cu linia de secţiune a esofagului.
b. prelevatul se divide în 3 porţiuni: adiacentă, proximală şi distală de tumoră (ultima poate include limfoganglionii cardio-esofagieni);
c. fragmentul disecat se fixează cu ace pe un suport de plută, cu mucoasa în sus şi se aşează într-un vas larg ce conţine formol 10%, cu piesa în jos, pentru o noapte;
d. se efectuează 2 fotografii tip Polaroid şi se identifică pe ele locul secţiunilor care au fost efectuate;
e. după fixarea fragmentelor se marchează cu tuş de China, ambele capete ale mucoasei şi ţesutul moale din jurul tumorii;
2. Se umple lumenul cu vată sau tifon impregnate în formol 10%. Se fixează o noapte: cu o foarfecă se efectuează secţiuni în partea opusă tumorii, apoi se completează divizarea prin secţiuni cu un cuţit lung în partea opusă.
1. lungimea şi diametrul sau circumferinţa fragmentului; dacă este inclus şi stomacul proximal se indică lungimea de-a lungul marii şi micii curburi;
2. tumora: mărime, aspect (vegetantă, nodulară, infiltrantă, ulcerată, etc.); dacă este implicat circumferenţial întregul organ; profunzimea invaziei; extensia în stomac sau în organele vecine; distanţa faţă de ambele linii de rezecţie şi faţă de cardia;
3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumoră se poate recunoaşte mucoasa esofagiană; dacă se evidenţiază esofag Barrett se descrie lungimea segmentului şi aspectul mucoasei; se notează dacă lumenul este dilatat proximal de tumoră;
5. stomacul, dacă este prezent: caracteristicile joncţiunii cardio-esofagiene şi ale mucoasei gastrice;
6. ganglionii limfatici: numărul celor găsiţi, mărimea celui mai mare; dacă macroscopic apar invadaţi de tumoră;
1. tumoră: 4 secţiuni longitudinale care să includă obligatoriu, o porţiune de mucoasa non-neoplazică, proximal de tumoră şi o alta, distal faţă de tumoră;
2. mucoasa non-neoplazică: 2-3 secţiuni transversale, la diferite distanţe de marginile tumorii, proximal sau distal în funcţie de localizarea tumorii;
1. Extirparea mănunchiurilor vasculo-nervoase: femural, popliteu, tibial posterior şi a vaselor peroniere:
a. se aşează extremitatea pe masa de disecţie cu suprafaţa posterioară în sus. Disecţia se efectuează mai repede dacă un asistent ţine fragmentul şi ajută la retracţia lambourilor;
b. incizia longitudinală a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee şi în cele 2/3 superioare ale regiunii tibiale posterioare;
c. incizia oblică a pielii de la capătul de jos al primei incizii până la 2 cm sub limita posterioară a maleolei mediale;
d. cu un bisturiu sau cuţit se secţionează pe întreaga linie de incizie ţesutul subcutanat şi fascia superficială;
e. În regiunile femurală posterioară şi poplitee, separat, se face o disecţie fină şi atentă a muşchilor: semitendinos, semimembranos şi a capului medial al gastrocnemianului separându-i de bicepsul femural şi de capul lateral al gastrocnemianului; acesta manevră va expune nervii sciatic şi tibial posterior precum şi vasele femurale şi poplitee;
f. adâncind inciziile descrise la punctele "b" şi "c" în regiunea tibială posterioară, secţionăm muşchii gastrocnemian şi solear şi tendonul calcaneului. Aşa cum am văzut, sub septul fascial intermuscular se află mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior şi vasele peroniere.
g. Începând de la capătul lor superior se face disecţia şi excizia nervilor sciatic şi tibial posterior până la locul unde ultimul nerv se alătură vaselor poplitee;
h. Începând de la capătul lor superior se face disecţia şi excizia vaselor femurale şi poplitee până la locul unde ultimele dintre ele se alătură nervului tibial posterior;
j. se continuă cu extirparea întregului mănunchi vasculo-nervos tibial posterior până la porţiunea cea mai joasă a inciziei pielii şi se face o secţiune transversală la acest nivel. Mănunchiul poate fi excizat împreună cu porţiunile fasciale şi musculare învecinate.
k. În final, se face excizia vaselor peroniere împreună cu fibrele musculare învecinate; aceste vase sunt localizate în spatele peroneului şi al membranei interosoase, în interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al halucelui.
b. incizia longitudinală a pielii de la nivelul unui punct localizat între capul peroneului şi tuberozitatea tibiei la o distanţă egală între cele două maleole;
c. cu un bisturiu sau cuţit, pe întreaga linie de incizie, se secţionează ţesutul subcutanat şi fascia superficială;
d. În porţiunea de mijloc a inciziei se secţionează cu o foarfecă sau cu un cuţit, fibrele muşchiului tibial anterior până la membrana interosoasă; se descoperă o parte a mănunchiului vasculo-nervos tibial anterior;
e. printr-o disecţie fină sau mai puţin fină se separă masele musculare regionale în porţiunea superioară şi tendoanele în partea inferioară, astfel încât se evidenţiază toată lungimea mănunchiului vasculo-nervos tibial anterior;
f. se secţionează transversal prin porţiunea inferioară a mănunchiului vasculo-nervos tibial anterior; se trage mănunchiul în jos şi se secţionează împreună cu o porţiune din muşchii adiacenţi şi membrana interosoasă; capătul superior al mănunchiului vasculo-nervos devine liber şi se trage în jos;
a. se trasează un dreptunghi de 3 -4 cm lărgime în partea dorsală a piciorului, extinzându-se de la partea inferioară a inciziei tibiale anterioare, până în porţiunea proximală a primului spaţiu interosos;
b. la nivelul dreptunghiului se secţionează pielea, ţesutul subcutanat, fascia superficială, tendoanele şi muşchii din regiune precum şi fascia profundă. Mai nou, se secţionează până la faţa dorsală a oaselor regiunii;
c. cu un bisturiu sau cuţit se excizează întregul bloc tisular, se îndepărtează toate ţesuturile moi de pe linia osoasă; vasele se află în profunzimea acestei regiuni;
b. se trasează pe plantă un dreptunghi folosind următoarele repere anatomice: linia posterioară a maleolei mediale, partea medială a piciorului, baza oaselor metatarsiene şi partea laterală a piciorului. Limita transversală poate fi determinată aproximativ, împărţind planta în cinci;
c. la nivelul dreptunghiului se secţionează pielea, ţesutul subcutanat, aponevroza plantară şi fascia, muşchii regionali şi tendoanele. De fapt se taie până la suprafaţa oaselor din regiunea plantară;
d. cu o disecţie fină se îndepărtează întregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea în întregime a oaselor şi a ligamentelor;
e. blocul tisular se împarte printr-o secţiune longitudinală: jumătatea medială reprezintă blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumătatea laterală reprezintă blocul tisular al vaselor plantare laterale;
5. Recoltarea fragmentelor de piele, ţesut moale şi os (dacă este cazul), cu arii de ulceraţie, necroză sau infecţie;
6. Toate ţesuturile excizate se fixează în formol 10% o noapte. Mănunchiurile vasculo-nervoase se prind în ace pe o placă de plută;
7. După ce mănunchiurile vasculo-nervoase au fost fixate bine, se secţionează transversal la fiecare 4-5 mm şi se examinează cu atenţie peretele şi lumenul vaselor;
Fig. 4 Amputaţii pentru boli vasculare ocluzive. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
2. Se măsoară lungimea şi circumferinţa (inclusiv măsura circumferinţei la nivelul tumorii, dacă aceasta este vizibilă sau cunoscută);
4. Se cercetează grupele majore de ganglioni limfatici, se identifică şi se aşează în vase separate;
6. Se înlătură toate ţesuturile moi (până la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps şi foarfeci. Înainte de a acţiona se trec în revistă datele clinice şi radiografiile. Dacă pe radiografii sau în timpul disecţiei se observă extensia tumorală în ţesuturile moi se disecă în jurul acestor arii şi se menţine aceasta în continuitate cu osul. Dacă, din studiul radiografiei, tumora nu pare să implice articulaţia, se secţionează prin ea; dacă implică articulaţia, aceasta se lasă intactă şi cu un fierăstrău (electric) se face o secţiune transversală în osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10 cm de articulaţie. Dacă există o incizie anterioară se iau mostre pentru examenul histologie de-a lungul întregii linii de incizie;
7. Se secţionează longitudinal cu un fierăstrău (electric) fragmentul de os obţinut. În cele mai multe cazuri se preferă împărţirea fragmentului într-o jumătate anterioară şi una posterioară; în alte cazuri se recomandă secţiuni sagitale, laterale şi oblice. Tipul de os implicat şi localizarea tumorii pot determina care plan de secţiune dă cele mai multe informaţii;
8. Se examinează secţiunile, se efectuează două seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se identifică locul secţiunilor care au fost făcute;
9. Se examinează în lumină fluorescentă dacă înainte de amputaţie a fost administrată tetraciclină (pentru a descoperi focare satelite);
10. Se fac secţiuni paralele cu fierăstrăul (electric), tăind felii de aprox. 5 mm grosime; se efectuează radiografii ale secţiunilor; din piesele osoase rămase se efectuează secţiuni adiţionale care se fotografiază;
11. Se disecă repede ţesuturile moi care au fost detaşate de osul implicat. Se secţionează sagital cu un fierăstrău toate oasele mari care se află în porţiunea stângă a fragmentului şi se examinează cu atenţie căutând alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulaţiile mari şi se examinează atent;
a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul; dacă este prezentă linia epifizară şi dacă tumora trece de ea; dacă tumora afectează cartilajul articular şi cavitatea articulară; dacă se extinde în ţesuturile moi; dacă tumora ridică periostul; dacă incizia anterioară este prezentă şi dacă se evidenţiază extensia tumorii de-a lungul ei;
b. trăsăturile tumorale: mărime, formă, culoare, limite, consistentă; dacă pare a fi formată din os, cartilaj, ţesut fibros sau mixoid, cu modificări chistice, hemoragice sau necroză;
5. Aspectul la distanţă de tumoră: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anterioară;
6. Aspectul extremităţii restante dacă este anormal: piele, ţesut adipos subcutanat, muşchi, vase şi nervi mari, alte oase, articulaţii;
1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mărime şi extensie. Se recoltează din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. Pe cât posibil, secţiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii, cortexul adiacent, măduva, linia epifizară, cartilajul articular, periostul şi ţesuturile moi;
3. Secţiuni din osul macroscopic neafectat, la jumătatea distanţei dintre tumoră şi marginea rezecţiei. Dacă tumora prinde capătul superior al osului se efectuează secţiuni din porţiunea mijlocie a osului proximal;
6. Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciuni clinice de metastazare ganglionară se pun toţi în lucru.
5. Se secţionează pielea şi se incizează cu atenţie ţesutul adipos subcutanat, muşchii, arterele şi venele majore, nervii din jurul tumorii evitând secţionarea ultimilor. Dacă este necesar se foloseşte drept ghid un atlas de anatomie. Se determină cât mai clar posibil relaţia tumorii cu următoarele structuri: piele, ţesut adipos subcutanat, muşchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dacă este cazul se aplică marcaje pe piesele anatomice majore.
6. După ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizează întreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfecă, lăsând o margine de ţesut normal;
7. Se conturează două opţiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obţinut: prima este utilizată în majoritatea cazurilor. În ambele opţiuni, dacă este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul histologie.
a. se împarte tumora în felii cu un cuţit lat şi ascuţit; se continuă disecţia cu bisturiul, foarfecă sau forcepsul pentru a determina interacţiunile tumorii cu structurile menţionate anterior; se aşează în formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;
b. se aşează întregul fragment într-un vas larg ce conţine formol 10%, se acoperă cu un prosop, se lasă în frigider la 4°C o noapte; cu un cuţit mare şi ascuţit se efectuează secţiuni paralele; se fac 2 fotografii Polaroid şi pe una din ele se identifică locul secţiunilor;
8. La nivelul extremităţilor restante se secţionează rapid ţesuturile moi, căutând alte focare tumorale sau alte leziuni;
9. Cu fierăstrăul se secţionează longitudinal oasele principale; se practică o secţiune prin aria în care osul este în contact cu ţesutul moale tumoral; se examinează extensia tumorală sau alte leziuni;
b. extensia tumorală în relaţie cu pielea, ţesutul adipos subcutanat, fascia profundă, muşchiul, periostul, osul, articulaţia, vasele şi nervii (specificându-se care); prinderea vaselor sau nervilor de către tumoră;
c. dacă incizia anterioară este prezentă, şi dacă este evidenţiată o extensie tumorală de-a lungul ei;
d. mărimea (în trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (încapsulată, nodulară, infiltrativă), consistenţa, modificări secundare (chisturi, necroză, hemoragie);
5. Aspectul extremităţii restante, dacă este anormal; pielea, ţesutul adipos subcutanat, muşchii, vasele mari şi nervii, osul (invazie tumorală, osteoporoză, măduva osoasă), articulaţiile (osteoartrita);
1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mărime şi extindere. Se recoltează din toate ariile care macroscopic sunt diferite; pe cât posibil secţiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii şi ţesutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele şi/sau nervii.
3. Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali, se recoltează cei mai reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciune clinică de metastaze ganglionare, se pun toţi în lucru;
4. Marginile proximale ale rezecţiei, câte o secţiune din ţesutul adipos subcutanat şi muşchi (pielea şi osul, dacă este necesar).
Operaţiile făcute pe ficat includ: rezecţia în "V", rezecţia segmentală, lobectomia dreaptă extinsă şi formală şi lobectomia stângă, trisegmentectomia (rezecţia ambelor segmente lobare drepte şi a segmentului medial al lobului stâng) şi hepatectomia totală, urmată de transplant hepatic. Delimitarea segmentelor hepatice este dificilă în piesa de excizie şi uneori este necesară consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei.
2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se colorează cu tuş de China marginile chirurgicale şi se taie secţiuni paralele, de 1 cm, într-un plan ce corespunde în mare secţiunilor făcute la CT, dacă a fost folosită investigaţia;
3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identifică toate ductele biliare şi marginile chirurgicale vasculare (cu ajutorul chirurgului, când este necesar); se palpează ductele biliare pentru zonele indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfecă; după ce se fac fotografii se secţionează ductele perpendicular pe axul lung; se caută limfoganglionii biliari.
3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mărimea, culoarea, consistenţa, marginile, relaţia cu suprafaţa capsulară, vasele mari (vena portă şi hepatică) şi arborele biliar; distanţa faţă de marginile chirurgicale; dacă sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de obstrucţie biliară, ciroză);
4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmărindu-se în plus: existenţa componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoză sau dilataţie ductală, prezenţa de litiază biliară;
5. Vezica biliară: dacă este prezentă (vezi instrucţiunile de la colecistectomie); relaţia cu parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;
1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mărime. Se prelucrează din toate zonele macroscopic diferite. Dacă sunt prezenţi noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dacă nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune în lucru în întregime;
2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumoră. În cazul tumorii de ducte biliare mari, una din secţiuni trebuie să conţină ductele biliare şi vasele din marginea chirurgicală;
1. Dacă ganglionul este primit în stare proaspătă, se taie secţiuni perpendiculare de la 2 la 3 mm în axul lung şi:
b. se fac patru amprente de pe suprafaţa de secţiune pe lame curăţate cu alcool; se fixează cu metanol şi se colorează cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilină-eozină şi Wright.
c. dacă se suspectează boli limfohematice se trimite ţesutul pentru markeri celulari (flow cytometry), citogenetică şi genetică moleculară (vezi instrucţiunile).
Secţiuni pentru histologie: 1-3 secţiuni transversale, în funcţie de talia limfoganglionului, incluzând cel puţin capsula.
1. Se disecă ganglionul conţinut în grăsimea organului aflat în stare proaspătă, folosind pense şi foarfeci ascuţite. Se disecă grăsimea cât mai aproape de peretele organului; aici este locul unde sunt localizaţi ganglionii. Aceştia se împart în grupe în funcţie de indicaţiile specifice.
a. se caută în grăsime ganglionii în piesa proaspătă, sub o lumină puternică, cu ajutorul foarfecelor, penselor şi bisturiului. Se evită zdrobirea ganglionilor prin palpare dură. Dacă nu sunt identificaţi destui ganglioni se ia legătura cu anatomopatologul şef sau cu chirurgul;
b. se fixează în formol 10% sau soluţie Carnoy pe timpul nopţii şi se caută ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, întrucât el îndepărtează grăsimea într-o oarecare măsură.
2. Limfoganglionii mici (până la 3 mm grosime, după îndepărtarea grăsimii) sunt trimişi ca un singur bloc.
4. Ganglionii mai mari sunt secţionaţi în două sau trei felii dacă este necesar. O secţiune trebuie trimisă pentru fiecare din ganglionii mai mari.
1. Toţi ganglionii limfatici sunt trimişi ca un singur grup, dacă chirurgul nu i-a trimis separaţi pe cei superficiali de cei profunzi. Trebuie găsiţi minimum 12 ganglioni limfatici.
Disecţia standard radicală include îndepărtarea ganglionilor limfatici cervicali, muşchiul sterno-cleido-mastoidian (m. sem), vena jugulară internă, nervul spinal accesor şi glanda submaxilară; coada parotidei este uneori inclusă.
În disecţia radicală modificată (cunoscută ca disecţia Bocea), m. sem, nervul spinal accesor şi vena jugulară internă sunt omise.
În disecţia radicală extinsă a gâtului, în afară de structurile îndepărtate în operaţia standard, se excizează şi ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali şi ganglionii mediastinali superiori.
În disecţia regională a gâtului (parţială sau selectivă) se îndepărtează numai staţia ganglionară bănuită a fi prima metastazată.
Instrucţiunile ce urmează se referă la disecţia standard radicală a gâtului şi trebuiesc modificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitărilor anatomice în procedurile modificate şi regionale, încadrarea ganglionilor limfatici în anumite grupe va fi făcută de chirurg. Acelaşi lucru se aplică şi în cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, îndepărtaţi prin operaţii extinse.
1. Se orientează proba şi se împarte în grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugulară internă şi ganglionul conţinut în grăsime.
2. Se împart ganglionii limfatici în 6 grupe în funcţie de apartenenţa lor la partea superioară sau inferioară a probei şi de relaţia lor cu m. scm. Trebuie găsiţi un minimum de 40 de ganglioni limfatici*.
*Alţi anatomopatologi folosesc o schemă alternativă în care ganglionii limfatici sunt împărţiţi în 5 regiuni: anterioară(submentală şi submandibulară), jugulară superioară, jugulară medie, jugulară inferioară şi posterioară (triunghiul posterior).
1. Pentru evaluarea cât mai corectă a acestei probe este esenţial ca chirurgul să împartă ganglionii limfatici pe grupe în timpul disecţiei şi să le trimită la laborator în containere separate. În cele mai multe spitale, chirurgii urologi împart ganglionii limfatici după cum urmează:
2. Dacă proba este trimisă ca o singură piesă, este necesar să se identifice cu ajutorul chirurgului marginile superioare şi inferioare şi regiunile peri -aortice şi pericave. Când acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi împărţiţi în următoarele grupe:
- pericavi superiori;
3. Dacă chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toţi ganglionii limfatici sunt trimişi ca un singur grup. Trebuie găsiţi cel puţin 25 ganglioni limfatici.
Se descrie după o incizie circumareolară (de preferat pentru motive estetice) sau după o incizie radială cu prelevarea parţială a leziunii (biopsie incizională) sau a întregii formaţiuni cu limita periferică de ţesut normal (biopsie excizională sau lumpectomie), ultima putând fi asociată cu prelevare de ganglioni axilari.
2. Se usucă folosind o hârtie de filtru, se aplică tuş de China pe suprafaţă şi se usucă, din nou, cu o hârtie de filtru;
4. Se fac secţiuni de 3-4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dacă fragmentul prelevat este mai mare, se taie în două, se fixează 1-2 ore în formol 10% şi aşezându-se cu suprafaţa de secţiune în jos, se fac secţiuni sagitale;
Talie în trei dimensiuni, consistenţa piesei, aspectul suprafeţei de secţiune (fibroză, chisturi, talie, număr conţinut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, coloraţie, margini, consistenţă, necroză, distanţă de marginile chirurgicale).
2. Piesele mai mari – cel puţin 2/3 din ţesutul mamar (fără ţesut adipos), incluzându-se orice leziune vizibilă macroscopic şi marginile chirurgicale date cu tuş de China.
6. Dacă tumora este suficient de vizibilă sau are talie suficientă se prelevează un fragment pentru studiul receptorilor hormonali (dacă tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor).
2. Aspectul suprafeţei de secţiune (fibroză, chisturi, talie, număr, conţinut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, coloraţie, margini, consistenţă, prezenţa de necroză, distanţă de marginile chirurgicale).
Există mai multe proceduri. Mastectomia radicală Halsted este aproape abandonată; constă în îndepărtarea completă a parechimului glandular mamar, a ţestului adipos înconjurător şi subiacent, a muşchilor pectorali mici şi mari şi a conţinutului axilar în continuitate şi în bloc.
Mastectomia radicală modificată (mastectomia extinsă simplă şi mastectomia totală) constă în îndepărtarea ţesutului mamar inclusiv prelungirea axilară, împreună cu mamelonul, a pielii înconjurătoare şi de cantităţi variabile din ţesutul adipos de susţinere din axila profundă, împreună cu limfoganglionii prezenţi. Muşchii pectorali sunt păstraţi.
Mastectomia simplă constă în îndepărtarea în întregime (sau aproape în întregime) a ţesutului mamar, a mamelonului şi de cantităţi variabile de piele înconjurătoare.
Mastectomia subcutanată include ţesut mamar fără a fi acoperit de piele sau de mamelon şi frecvent, fără prelungirea axilară.
În cadranectomie se îndepărtează o porţiune a sânului corespunzătoare unuia dintre cele patru cadrane, asociată frecvent cu îndepărtarea conţinutului axilar.
Tilectomia (biopsie excizională) constă în îndepărtarea unei mase tumorale în totalitate, împreună cu cantităţi variabile de ţesut mamar înconjurător.
În sfârşit, mastectomia supraradicală (doar cu o valoare istorică) constă dintr-o mastectomie radicală asociată cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5, ţesut conjunctiv subpleural care conţine vasele mamare interne şi limfoganglioni. Pleura poate fi prezentă în prelevat.
2. Orientarea: pentru mastectomia radicală se utilizează grăsimea axilară ca marker al părţii laterale şi secţionarea chirurgicală a muşchilor ca marker al părţii superioare. Se aşează pe masa de disecţie cu partea posterioară în sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel încât medicul să fie aşezat în spatele piesei. De notat că la joncţiunea dintre treimea superioară şi treimea medie a muşchiului pectoral mare fibrele musculare merg în direcţie orizontală.
a. Aranjarea muşchiului pectoral şi a conţinutului axilar în poziţie anatomică utilizează ca ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Conţinutul axilar care este, uneori, parţial detaşat de muşchi în timpul operaţiei când sunt aranjate cu grijă, vor forma o margine liniară de masa adipoasă care se extinde în sus şi lateral încrucişând suprafaţa muşchiului micul pectoral;
Se prelevează separat şi se fixează o noapte în soluţie Carnoy, preferată deoarece pe lângă fixare dizolvă şi grăsimea;
c. Se îndepărtează muşchiul micul pectoral şi se caută limfoganglionul interpectoral Rotter, găsibil, de obicei, lângă marginea laterală a suprafeţei posterioare a muşchiului marele pectoral. Dacă limfoganglionul nu apare se prelevează testul adipos de la acest nivel;
b. Se împarte ţesutul axilar într-o jumătate superioară şi una inferioară şi se fixează peste noapte în containere separate.
4. Se aşează prelevatul cu pielea în sus şi cu poziţia orei 6 cât mai aproape de anatomopatolog (ca şi cum ar fi faţă în faţă cu pacientul).
5. Se evaluează aspectul suprafeţei externe şi se măsoară; se palpează masele tumorale sau nodularităţile; cu un creion marker rezistent la apă, se trasează o linie verticală care trece prin mamelon şi o alta perpendiculară pe ea, tot prin mamelon, împărţind astfel sânul în patru cadrane: supero-extern, infero-extern, infero-intern şi supero-intern.
6. Se îndepărtează mamelonul şi areola utilizând foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. şi se fixează separat peste noapte.
7. Cu un cuţit cu lama lungă se taie longitudinal sânul în felii de 2 cm grosime; una dintre secţiuni va trece exact prin linia mediană desenată anterior (care separă cele două jumătăţi: medială şi laterală). Se etalează fragmentele în ordine pe suprafaţa plană, menţinând orientarea: se examinează fiecare fragment cu atenţie; se fotografiază sau se examinează radiologie dacă este cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dacă este cazul; se fixează toate fragmentele peste noapte păstrând orientarea prin aşezarea părţilor plane într-un vas lung (preferabil) sau înşirându-le împreună.
Fig. 8 Schema limfoganglionilor glandei mamare. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
1. Limfoganglionii (de la mastectomia radicală sau radical modificată): din ţesutul axilar se disecă şi se prelevează toţi nodulii albi; se găsesc minim 20 de limfoganglioni în mastectomia radicală uzuală.
2. Mamelonul, dacă este ridicat după fixare, se fac secţiuni transversale cu pielea; dacă este retractat sau invertit se fac mai multe secţiuni perpendiculare pe suprafaţa pielii prin mamelon şi areolă, paralele, de 2 -3 mm grosime.
Descrierea piesei: (este preferabil să se facă note în timpul examinării piesei din prima zi şi să se dicteze cazul în întregime a doua zi).
2. Structurile incluse în prelevat şi enumerarea lor: piele, mamelon, sân, muşchiul marele şi micul pectoral, ţesut axilar, şi structuri ale peretelui toracic;
d. localizarea leziunii şi alte trăsături care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanţei de la mamelon şi cordon, cu numerotare în direcţia acelor de ceasornic;
c. mase tumorale: cadranul şi distanţa de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, formă, consistenţă, culoare, eventuală necroză sau hemoragie, calcificări, ataşarea lor la piele, muşchi, fascie, mamelon;
d. limfoganglionii prezenţi, numărul din fiecare grup, talia fiecărui limfoganglion din grup, talia şi localizarea limfoganglionilor care conţin macroscopic tumora evidentă.
1. Sân. Se iau trei secţiuni din tumoră; se prelevează fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografie; se ia cel puţin o secţiune din fiecare cadran (se utilizează drept ghid liniile marcate cu o zi înainte la nivel cutanat), în următoarea ordine: cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.
3. Muşchiul marele pectoral (în mastectomii radicale). Se ia o secţiune din orice zonă anormală macroscopic sau dacă nu se găseşte, din aria cea mai apropiată de tumoră.
4. Limfoganglioni: toţi limfoganglionii trebuiesc prelevaţi; limfoganglionii mici sunt puşi în totalitate; limfoganglionii peste 5 mm în diametru sunt secţionaţi; dacă ţesutul adipos axilar este modificat macroscopic se prelevează şi de aici fragmente; ordinea numerelor va fi următoarea:
- mastectomia radicală: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar înalt), limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dacă nu se evidenţiază, ţesutul adipos de la acest nivel.
- mastectomia radicală modificată: jumătatea inferioară, jumătatea superioară (se recomandă a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radicală).
Tis (Paget) – boala Paget a mamelonului, fără tumoră (Boala Paget a mamelonului asociată cu tumoră mamară se clasifică în funcţie de diametrul tumorii)
T4b – edem (inclusiv "pielea în coajă de portocală") sau ulceraţia tegumentelor sânului, sau noduli cutanaţi sateliţi localizaţi la nivelul aceluiaşi sân.
N2 – metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixaţi sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în absenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari
N2b – metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în absenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari
N3 – metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în prezenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari; sau metastază în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără implicarea ganglionilor axilari sau mamari interni:
pNx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificaţi (excizaţi într-o intervenţie anterioară/nu au fost prelevaţi pentru examen histopatologic)
pN0 – nu s-au evidenţiat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentru identificarea celulelor tumorale izolate
pN0(i+) – celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un focar > 0,2 mm
pN1 – metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/şi în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
pN1b – metastaze în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
pN1c – metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali şi în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
pN2 – metastaze în 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absenţa metastazelor în ganglionii axilari
pN2b – metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absenţa metastazelor în ganglionii axilari
pN3 – metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari sau în ganglionii infraclaviculari sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative în ganglionii mamari interni; sau în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
pN3a – metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari, cel puţin una > 2 mm sau metastaze în ganglionii infraclaviculari
pN3b – metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari şi în ganglionii mamari interni cu metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
Margini de rezecţie chirurgicale: Se specifică marginea şi distanţa în mm a leziunii faţă de marginea cea mai apropiată.
Îndepărtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar în caz de hiperplazie, o porţiune (aproximativ o jumătate) din glandă este reţinută in situ sau implantată în antebraţ.
1. Se cântăreşte cu grijă fiecare glandă pe o balanţă de mare precizie, după îndepărtarea grăsimii din jur, dar înaintea îndepărtării oricărui ţesut paratiroidian prelevat pentru îngheţare sau pentru alte secţiuni.
Tot ţesutul paratiroidian (cu excepţia glandei mărite în exces, din care vor fi luate minimum trei secţiuni); se va marca cu atenţie locul de prelevare.
Cel mai obişnuit tip de operaţie este parotidectomia superficială (cunoscută şi ca lobectomie laterală: îndepărtarea lobului superficial al parotidei cu păstrarea de nerv facial), parotidectomia totală (îndepărtarea atât a lobilor superficiali cât şi profunzi, cu sacrificarea nervului facial) şi submaxilectomia totală.
4. Se verifică prezenţa de limfoganglioni intraparotidieni şi prezenţa de nervi în parotidectomiile totale.
5. Dacă prelevatul include disecţia radicală cervicală se urmăresc instrucţiunile din capitolul de disecţie radicală a limfoganglionilor.
1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficială, parotidectomia totală fără nerv facial, parotidectomia totală cu nerv facial, submaxilectomia totală, precizându-se partea operatorie.
2. Tumora: talie, localizare, formă, distanţa faţă de marginea operatorie; poate fi solitară sau multiplă, chistică sau solidă, încapsulată, circumscrisă sau prost delimitată, cu zone de hemoragie sau necroză; se va preciza extensia extraglandulară.
1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente în funcţie de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.
Injectarea pieselor chirurgicale poate fi folosită pentru a ilustra macroscopia ca şi pentru a asigura o bună fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii şi evisceraţii pelvice.
2. Sunt două posibilităţi în studiul intestinului, depinzând de tipul afecţiunii prezente şi de starea în care se află piesa la primirea în laborator:
b. injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacuează materiile fecale prin masaj extern uşor. Se continuă curăţarea cu un jet uşor de formol 10% sau de ser fiziologic (nu cu apă) îndreptat spre lumenul intestinal. Un capăt al piesei se închide, se injectează formol 10% apoi se închide şi celălalt capăt; dacă este o leziune stenozantă asiguraţi-vă că fixatorul trece de partea îngustată. Dacă nu trece, piesa nu va fi bine fixată; în acest caz se deschide lumenul şi se procedează ca la punctul 2.a. Injectarea este utilă în cazul diverticulozei.
2. Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulceraţii (liniare sau transverse), adâncimea, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.
5. Diverticuli: număr, mărime, localizarea în relaţie cu teniile, conţinut, prezenţa inflamaţiei, hemoragiei sau a perforaţiei.
Principalele tipuri de rezecţie a intestinului gros sunt: colectomia totală, hemicolectomia dreaptă (care include colonul mai sus de flexura hepatică, cecul, valva ileocecală, o parte din ileonul terminal şi mezenterul corespunzător), colectomia transversă (de la flexura hepatică la cea splenică), hemicolectomia stângă (de la flexura splenică la colonul sigmoid), cea anterioară joasă (rectosigmoid) şi rezecţia abdomino-perineală (sigmoid, colon, rect şi anus).
2. sunt două posibilităţi pentru studiul intestinului, depinzând de mărimea şi localizarea tumorii şi de starea piesei la primirea în laborator:
a. se deschide intestinul longitudinal pe toată lungimea, încercând să nu se taie prin tumoră; se fixează pe o placă şi se pune în formol 10%;
4. În cazul în care tumora este adânc penetrantă se disecă venele cu atenţie căutând invazia tumorală;
a. caracteristicile tumorale: mărimea (inclusiv grosimea); extinderea în jurul intestinului; forma (plată, conopidiformă, ulcerată); prezenţa de necroză sau hemoragii; extinderea în peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilor sateliţi; evidenţierea invaziei în vasele sanguine şi în organele din jur;
4. numărul de ganglioni găsiţi; dacă ei par să fie invadaţi sau nu de tumoră; mărimea celui mai mare limfoganglion.
2. Secţiuni reprezentative din ţesutul conjunctiv subseros, din grăsime şi din vasele sanguine din jurul tumorii, cel puţin o secţiune;
6. Intestinul dintre tumoră şi limita distală de rezecţie (la jumătate sau la 5 cm, după caz), cel puţin o secţiune;
d. de la cel mai îndepărtat punct al rezecţiei (zonele din jurul vaselor ligaturate); cel puţin o secţiune;
3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fără pedicul) se identifică secţiunea chirurgicală şi se secţionează longitudinal;
4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o secţiune transversală din pedicul lângă marginea de rezecţie şi apoi se taie polipul longitudinal, lăsând atât de mult pedicul cât intră în blocul (caseta) de includere;
5. Dacă jumătate din capul polipului are peste 3 mm, se secţionează din partea convexă a acestuia până se aduce la această dimensiune.
2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaţa netedă sau papilară, dacă există chisturi la secţionare transversală, dacă pediculul are particularităţi.
1. O secţiune longitudinală (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fără pedicul sau cu pedicul subţire);
|_| segmentară |_| dreaptă |_| transversală stângă |_| sigmoidiană |_| rectosigmoidiană |_| totală |_|
|_| invadantă în seroasa peritoneală (T4) care prezintă o reacţie inflamatorie şi/sau hiperplazică mezotelială asociată tumorii
|_| sunt prezenţi: număr ……., din care ……. >3 mm (sunt consideraţi drept ganglioni limfatici regionali metastatici)
pN3 – metastaze în ggl limfatici inghinali şi perirectali şi/sau iliaci interni bilateral şi/sau ggl limfatici inghinali bilateral.
2. Se examinează atent pentru a determina mucoasa fără a o traumatiza, pentru ca secţiunea histologică să conţină toate straturile tubului digestiv.
2. Modelul mucoasei, când există microscop de disecţie: aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozităţilor intestinale.
Rezecţia de intestin subţire variază foarte mult în lungime fiind localizată în funcţie de caracteristicile leziunii; operaţia include mezenterectomie regională urmată de anastomoză termino-terminală.
a. Secţiuni în lungimea intestinului pe marginea antimezenterică şi prinderea piesei cu ace pe o plăcuţă de plută, după care se fixează în formol 10% peste noapte.
b. Se spală delicat conţinutul intestinului subţire cu formol 10% sau soluţie salină (niciodată cu apă), după care se umple lumenul cu formol 10%, legându-se pe rând capetele intestinului. Se lasă la fixat peste noapte şi a doua zi se deschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice.
2. La nivelul mucoasei se descrie aspectul menţionând prezenţa edemului, hemoragiilor, ulceraţiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferenţial şi profunzimea invaziei).
Se fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia supraglotică şi totală. Hemilaringectomia constă în diviziunea cartilajului tiroidian pe linia mediană şi în rezecţia cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevărate şi false şi ventriculul corespunzător. Laringectomia supraglotică constă în incizia jumătăţii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia totală constă în îndepărtarea întregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.
2. În piesele de laringectomie totală sau supraglotică, se deschide laringele pe linia mediană posterioara şi se fixează cu ace, deschis, pe o placă de plută;
5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian şi cricoid, încercând păstrarea ţesutului moale într-un bloc unitar chiar dacă osul şi cartilajul au fost fragmentate;
9. Se face disecţia piesei de rezecţie radicale a gâtului (vezi instrucţiunile din disecţia limfoganglionului).
1. Tipul laringectomiei: totală, hemilaringectomie, supraglotică, prezenţa sinusului piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene şi a altor organe.
2. Caracteristicile tumorii: localizare (glotică, supraglotică, infraglotică sau transglotică), locul afectat (total, unilateral sau depăşeşte linia de mijloc), mărime, model de creştere (exofitică/endofitică), ulceraţie, adâncimea inciziei, prezenţa diseminării extralaringiene, aspectele mucoasei non-neoplazice (în special a corzilor vocale adevărate);
a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul şi gradul extensiei subglotice măsurat de la marginea superioară a corzii adevărate.
b. Pentru tumori supraglotice: dacă osul hioid este prezent; localizarea tumorală este supra-sau infrahioidian; dacă tumora afectează corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dacă este prezent) sau spaţiul pre-epiglotic;
c. Dacă este inclusă tiroida: greutate, mărime şi aspect: dacă este invadată de tumoră; dacă sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal (delfian); dacă exista o traheostomă; dacă da, se precizează eventuala invazie tumorală.
1. Toată tumora în fragmente longitudinale (dacă nu este masivă); dacă tumora este masivă se iau secţiuni din zonele reprezentative);
3. Pentru tumori osoase: se fac secţiuni paralele multiple prin os şi ţesutul moale cu o pânză de fierăstrău, se fixează în formol 10% şi apoi se decalcifică;
4. Pentru tumori de părţi moi sau mucoase: se separă ţesutul moale de mandibulă cu un bisturiu. Direcţia de disecţie trebuie să fie de la partea inferioară spre cea superioară şi de la partea posterioară spre cea anterioară;
5. Se fac două fotografii tip Polaroid şi se marchează pe una din ele locul secţiunilor care se vor face;
6. Dacă piesa include o disecţie radicală a gâtului se va proceda ca la instrucţiunile privind disecţia limfoganglionilor (vezi rezecţia radicală a gâtului).
7. Osul, dacă există suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel puţin o secţiune).
Aceasta tehnică a devenit esenţială pentru evaluarea proliferărilor limfoide. Este utilă în identificarea proliferărilor limfoide în comparaţie cu o forma reactivă a procesului şi în identificarea tipului specific de celulă. Datorita performanţelor şi facilităţilor pe care le oferă acest test trebuie utilizat în:
- toate fragmentele de noduli limfatici, splină, timus în care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabilă;
Markerii celulari de suprafaţă, detectaţi cu ajutorul reactivilor imunocitochimici, pot fi evaluaţi cantitativ prin flow cytometry sau prin examinarea microscopică a secţiunilor la gheaţă; în ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspăt (nefixat). Pentru flow cytometry este suficientă o piesă de 0,5 cm3 de ţesut. Piesa trebuie trimisă într-un recipient de sticlă ce conţine un mediu de cultură: RPMI sau DMEM. Dacă transportul nu este posibil imediat se păstrează temporar la frigider la 4°C. Secţiunile la gheaţă presupun piese de 2x2x1 cm3. Piesa este aşezatş într-un vas Petri care are la partea inferioară un strat de hârtie de filtru umezită cu o soluţie salină şi este expediată rapid la laborator. Dacă fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul atât cât este el.
3. Se iau marginile chirurgicale (anterioară, posterioară, externă şi superioară); se taie piesa cu un cuţit în secţiuni paralele în grosime de 0,5 cm;
2. Prezenţa următoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminenţe osoase superioare, mijlocii şi inferioare; porţiunea pterigoidă al osului sfenoid medial şi lateral; sinusurile etmoidale; planşeul osos al orbitei; conţinutul orbital; muşchiul zigomatic, maseter, temporal extern şi intern;
3. Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, mărime; dacă este limitată la sinusul maxilar; descrierea prezenţei tumorale intrasinuzale localizate în partea superioară, medială, laterală, anterioară, posterioară sau inferioară a sinusului; extinderea tumorii în: fosa intratemporală, cavitatea nazală, sinusurile etmoidale sau în alte structuri; precizarea prezenţei tumorii în marginile chirurgicale.
2. Particulele de măduvă pot fi concentrate prin "ejecţia" aspiratului, înainte de a coagula, pe o lamă înclinată, direct în soluţia fixatoare. Soluţia fixatoare este filtrată rapid şi produsul obţinut se prelucrează prin tehnici histologice uzuale.
1. Biopsia cu ac trebuie fixată imediat ce a fost obţinută. Se preferă fixatorii Zenker şi formol 10%.
Uneori o coastă este adusă împreuna cu un fragment rezultat dintr-o pneumectomie sau lobectomie. Dacă nu se observă nimic suspect se face numai examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea măduvei osoase a pacientului nu trebuie pierdută. Se procedează după cum urmează:
2. Cu un fierăstrău, din fragmentul proaspăt, se taie o piesă de 2 cm lungime, care are măduvă osoasă la ambele capete.
3. Cu un cleşte se strânge la jumătatea piesei şi măduva osoasă este exprimată la ambele capete. Se lasă măduva să cadă sau se rade (se scobeşte) cu o lamă şi se introduce în fixator.
1. Dacă nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din măduva osoasă (nu necesită decalcifiere);
2. Dacă sunt prezente modificări macroscopice, se secţionează blocurile, se fixează, se decalcifică şi se examinează histologie.
Fixare: câţiva fixatori sunt disponibili în microscopia electronică. Cel mai frecvent utilizat este 2,5% glutaraldehidă în soluţie tampon fosfat Millonig, în cantitate de 3/4 ml/fiolă, care se păstrează la frigider la 4°C. Soluţia de lucru se poate păstra aproximativ o lună.
Recoltarea probelor de ţesut proaspăt: ţesutul proaspăt este preferat celui fixat. Acest ţesut trebuie manipulat imediat după excizie.
1. Se aşează fragmentul pe o suprafaţă de plastic şi se secţionează felii de 1 mm grosime cu o lamă ascuţită;
2. Se aplică apoi câteva picături de fixator folosit în microscopia electronică în altă zonă a suportului de plastic;
3. Se taie felia în cuburi de 1 mm cu o lamă subţire şi se acoperă cu fixator la 4°C. Sunt suficiente 5-15 fragmente de ţesut; dacă fragmentele prezintă macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronică în vase separate;
4. Se prezintă la laboratorul de microscopie electronică pentru prelucrare; ţesutul restant poate rămâne în fixatorul folosit în microscopia electronică câteva zile la 4°C.
La ţesutul fixat cu fixatori obişnuiţi se observă, frecvent, artefacte, dar în timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului (desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi);
Evaluarea biopsiei include pe lângă procedeele histologice de rutină, examinarea histochimică enzimatică şi de microscopie electronică:
1. Pentru procedeele histologice de rutină se fixează prelevatul în pensa de biopsie în care a fost adus, în formol 10%, peste noapte; dacă fragmentul a fost primit proaspăt, fără pensa de muşchi, acesta se fixează în ace pe o plăcuţă de plută care se introduce în formol 10%.
2. Pentru examinarea histochimică enzimatică se folosesc fragmente proaspete care se introduc în azot lichid pentru transport;
1. Biopsia acestui material trebuie făcută la pat sau imediat după ce piesa este primită în laboratorul de anatomie patologică. Se va avea grijă să se evite întinderea sau strivirea piesei.
2. Se măsoară lungimea şi diametrul (biopsiile nervului gambei – nerv sural – măsoară, de obicei, între 3 şi 6 cm).
3. Pentru includerea în parafină se taie o porţiune de 2 -4 mm lungime de la oricare din capete, se fixează în fixatori speciali şi se post-fixează în formol 10%. Se împarte piesa în aşa fel încât să se obţină o secţiune transversală şi una longitudinală.
4. Pentru "secţiunile groase" şi microscopie electronică se fixează o porţiune în glutaraldehidă 2,5%, cacodilat (0,05 M) tamponat la pH 7,4 (osmolaritate aprox. 340). După 2 ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecţie şi împărţit în segmente de 3-4 mm. Patru-cinci din aceste fragmente vor fi înglobate într-un singur bloc în timp ce celelalte sunt secţionate de-a lungul unui plan longitudinal. Se obţin astfel 20-30 de piese, care au fiecare 2-3 fascicule. Pentru microscopia electronică, vor fi trimise fragmente de 1-2 mm3.
5. Dacă există dotări pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1 -2 cm va fi disecat şi imediat după biopsie, fixat în formol 10%, post-fixat în soluţie tampon Millonig cu pH 7,4, timp de 3 -5 ore la temperatura camerei şi trecut prin glicerina pură, unde poate fi ţinut până în momentul analizei.
6. Dacă este indicat, un mic fragment de nerv proaspăt va fi îngheţat rapid pentru studii biochimice, colorare pentru grăsimi şi tehnici imunofluorescente.
1. Înainte de secţionare se fixează întregul glob ocular în formol 10% timp de 24 ore; nu se recomandă deschiderea ochiului la nivelul sclerei şi nici injectarea de fixator în corpul vitros;
2. Se spală la jet de apă timp de una sau mai multe ore şi opţional, se menţine în alcool etilic de 60% câteva ore;
4. Se măsoară dimensiunile antero-posterioară, orizontală şi verticală ale globului ocular, lungimea nervului optic şi a porţiunii orizontale a corneei;
6. Transiluminarea globului înainte de deschidere într-o cameră întunecată: se roteşte globul în jurul sursei de lumină; dacă există umbre anormale se marchează acestea la nivelul sclerei cu un marker.
7. Examinarea globului ocular cu obiectivul 7x al microscopului chirurgical care poate să descopere leziuni minime;
8. Dacă este suspectat un corp străin sau un retinoblastom, se efectuează o radiografie înainte de a fi deschis globul ocular;
9. Dacă este suspectat un melanom malign coroidal, se recoltează cel puţin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul secţiunii începe lângă nervul optic şi se sfârşeşte la nivelul corneei;
10. Globul ocular aşezat cu corneea în jos, se prinde cu mâna stângă iar lama se ţine între degetele mare şi mijlociu de la mâna dreaptă. Se deschide ochiul cu o mişcare de fierăstrău din partea posterioară spre cea anterioara. Planul secţiunii depinde de locul unde a fost detectată leziunea, dacă leziunea nu a fost depistată, se secţionează globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utilizând ca repere inserţiile muşchilor oblic superior, oblic inferior şi vena lungă postciliară. Dacă leziunea a fost depistată, se modifică planul de secţiune astfel încât să fie inclusă în materialul prelevat;
12. Se aşează suprafaţa turtită a ochiului pe suprafaţa de secţiune şi se face o a doua secţiune plană, paralelă cu prima, tăind din nou dinspre posterior spre anterior;
13. Se examinează cu atenţie fragmentele obţinute care au formă discoidală de aprox. 8 mm şi care trebuie să conţină cornee, pupilă, cristalin şi nerv optic; dacă este cazul se efectuează fotografii Polaroid.
4. Segmentul anterior, menţionându-se: inciziile chirurgicale, opacifierea corneană, anomaliile iriene, prezenţa cristalinului;
4. Dacă tumora este prezentă se precizează localizarea, mărimea, culoarea, marginile, consistenţa, prezenţa hemoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.
3. În tumori, particular retinoblastomul: secţiune transversală a marginii chirurgicale a nervului optic
4. În suspiciunea de melanom malign: se pune în lucru cel puţin o venă a vortexului din fiecare din cele patru cadrane.
1. Pielea: formă şi lungime, aspect, dacă prezintă leziuni: dimensiuni, formă, adâncimea invaziei, culoare.
2. Margini chirurgicale cutanate: cel puţin o secţiune din zonele: superioară, inferioară, internă şi externă;
Se prepară dinainte o soluţie 3% de Agar "bacteriologic", se împarte în probe de 1 -2 ml şi se pun în mici eprubete. Aceste probe se ţin în frigider, la 4°C, până în momentul utilizării.
Se încălzeşte eprubeta pe o placă specială până ce mediul Agar devine semivâscos. Temperatura trebuie să fie în jur de 60°C şi este important ca ea să fie menţinută pe cât posibil aproape de această valoare (altfel, mediul Agar nu se topeşte sau devine prea fluid). Topirea mediului Agar nu va trebui să dureze mai mult de 1 -2 minute. Este convenabil să fie încălzite dimineaţa câte eprubete sunt necesare pe durata întregii zile. Cu toate acestea, se recomandă să nu se ţină mediul Agar la 60°C mai mult de 24-48 ore.
În timp ce se ţine proba în această poziţie cu o mână, se foloseşte cealaltă mână pentru a turna o cantitate mică de mediu Agar topit pe probă cu o pipetă Pasteur. Nu se foloseşte o cantitate excesivă. Procesul de solidificare poate fi grăbit suflând uşor în mediul Agar. Când mediul s-a solidificat îndeajuns ca ţesutul să rămână în poziţia dorită fără sprijin (nu trebuie să dureze mai mult de un minut) se îndepărtează pensa şi se aşteaptă încă 1-2 minute.
Se detaşează ţesutul înconjurat de mediul Agar de pe lamă prin alunecare, introducând un bisturiu sub el şi se mută materialul într-o casetă.
1. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; dacă fragmentul este mai mare de 5 mm în diametru se împarte longitudinal cu un fierăstrău cu dinţi fini. Se caută fragmentele de ţesut moale, se separă de restul piesei şi se prelucrează separat.
1. Se foloseşte tot materialul primit, excepţie fac fragmentele mari. Se trimite separat materialul care trebuie decalcifiat.
4. Se ţine fragmentul cu o pensă specială (cleşte de strâns) sau cu o menghină şi se secţionează prin centrul suprafeţei articulare (fovea) cu un cuţit puternic.
6. Se examinează felia obţinută; se fotografiază; dacă este cazul se efectuează secţiuni paralele prin piesa rămasă.
5. Suprafaţa de secţiune: grosimea cartilajului; afectarea osului, eburnaţie subcondrală, chisturi, (mărimea şi aspectul lor); arii de necroză (mărimea şi aspectul lor); aspectul osului la distanţă de suprafaţa articulară; existenţa unei fracturi anterioare;
1. Se efectuează două secţiuni prin ariile cele mai suspecte, cel puţin una trebuie să includă suprafaţa articulară şi sinovială.
2. Există două posibilităţi de a obţine aceste secţiuni. Prima este mai rapidă şi se foloseşte în majoritatea cazurilor. A două necesită timp mai mult şi o atenţie sporită dar furnizează rezultate ceva mai bune:
a. Din fragmentul proaspăt, în funcţie de cantitatea şi duritatea osului, se fac secţiuni cu un cuţit puternic sau cu un fierăstrău. Se fixează în formol 10% şi se decalcifia
b. Întregul fragment se fixează în formol 10% câteva ore sau se menţine o noapte. Se decalcifică în totalitate. Se taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se foloseşte tot, dacă acest lucru este necesar.
Ovarectomia poate fi totală sau parţială. Cel mai obişnuit este tipul de operaţie conservativă, doar cu îndepărtarea chistelor ovariene şi păstrarea parenchimului nemodificat.
a. Ovarul de talie normală sau puţin modificat: se secţionează circular şi se fixează în formol 10% pentru câteva ore.
2. Capsula: grosime, aderenţe, hemoragie, rupturi, aspectul suprafeţei externe (netedă sau neregulată).
3. Suprafaţa de secţiune: caracterul corticalei, medularei şi nilului, eventuali chişti (talie şi conţinut), corpi luteali, calcificări, hemoragii, etc.
4. Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, conţinutul masei chistice, hemoragii, necroză sau calcificări.
1. Pentru ovarectomia incidentală: o secţiune sagitală din fiecare ovar cu înregistrarea părţii de unde provine (dreapta sau stânga).
2. Pentru chisturi: minimum trei secţiuni din peretele chistului, în special din ariile cu aparenţă papilară.
3. Pentru tumori: trei secţiuni sau câte o secţiune din fiecare centimetru de tumoră, oricât ar fi de mare; de asemenea o secţiune din ovarul nontumoral, dacă se identifică.
Seroasa uterină: invadată |_| implante borderline noninvazive |_| carcinom invaziv/implante invazive |_|
Localizare: ……………. invadate |_| implante borderline noninvazive |_| carcinom invaziv/implante invazive |_|
Pancreatectomia totală constă în îndepărtarea întregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie şi splenectomie parţială.
Pancreatectomia regională tip 1 constă în pancreatectomie totală, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parţială şi rezecţia venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului şi îndepărtarea mezocolonului, a omentului mare şi a ganglionilor limfatici regionali.
Pancreatectomia regională tip II include, în plus faţă de procedurile prezentate la tipul I, rezecţia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace şi/sau a unui segment al venei cave şi al aortei.
Pancreatectomia distală constă în rezecţia cozii pancreasului, (adesea cu o porţiune a corpului) plus splenectomia.
3. Se fixează în ace întreaga piesă pe o placă de plută, încercând să se păstreze raporturile anatomice.
4. Piesa se pune într-un container mare, se acoperă cu formol 10% şi se păstrează peste noapte la 4°C.
5. Se colorează cu tuş de China marginea chirurgicală a ductului biliar comun, ca şi marginea chirurgicală pancreatică, în procedura Whipple.
6. Se împarte proba într-o jumătate anterioară şi posterioară, după cum urmează: cu foarfecă se taie pe curbura mică a stomacului şi pe marginea liberă a duodenului; apoi se taie curbura mare a stomacului până la pancreas ca şi a patra porţiune a duodenului; cu un cuţit mare şi ascuţit se taie marginea peripancreatică a duodenului şi pancreasul. Orientarea celei din urmă tăieturi poate fi mai bine controlată prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun şi tăierea lui în partea anterioară. Poate fi necesară o postfixare cu formol 10% peste noapte a celor două jumătăţi înaintea continuării disecţiei.
1. Tipul operaţiei: procedura Whipple, pancreatectomie totală, pancreatectomie regională tip I sau II, pancreatectomie distală.
3. Caracteristicile tumorii: afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic şi a pancreasului; pentru tumoră se precizează: mărimea, forma (papilară, plată sau ulcerată), culoarea şi consistenţa; dacă tumora este în ampulă: intra- sau peri-ampulară sau mixtă;
4. Ductul biliar comun, ductul pancreatic principal şi ductul pancreatic accesor: localizare şi relaţia dintre ele (dilataţii, calculi, tumoră);
2. Pancreasul: trei secţiuni, una de la marginea distală a rezecţiei (sau proximală, depinzând de tipul piesei).
1. Superiori: marginea superioară a capului şi corpului pancreasului, ductul biliar comun şi stomac (marea, mica curbură şi pilorul);
2. Inferiori: marginea inferioară a capului şi corpului pancreasului, în jurul vaselor mezenterice, jejunali, în ligamentele gastrocolice, pericolonici şi periaortici.
3. Anteriori (pancreatico-duodenali anteriori): de-a lungul feţei anterioare a capului pancreasului.
4. Posteriori (pancreatico-duodenali posteriori): de-a lungul feţei posterioare a capului pancreasului.
Cele mai multe evisceraţii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post-iradierii persistente a cancerului colului uterin.
Eviscerarea pelviană anterioară constă în îndepărtarea vaginului, uterului şi a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale şi uretrei.
Eviscerarea pelviană totală este o combinaţie a celor două procedee. Operaţia include de asemenea îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni.
1. Se goleşte uşor recto-sigmoidul, se spală cu formol 10% sau soluţie salină şi se umple cu vată sau tifon impregnate cu formol 10%.
3. Se injectează vezica urinară cu formol 10%, pe un cateter Foley sau seringă după legarea uretrei.
7. Se îndepărtează vata sau tifonul şi se taie sagital în părţi egale. Secţionarea intestinului gros, a vezicii urinare şi a vaginului se face cu foarfecă; cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cuţit mare.
8. Se fac două fotografii Polaroid şi se identifică într-una din ele locul unde au fost efectuate secţionările.
9. Se îndepărtează ganglionii limfatici în următoarele grupe: parametriali dreapta, parametriali stînga, retrorectali şi mezo-sigmoidieni.
2. Caracteristicile tumorii: localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consistenţă, prezenţa de fistule, modificări post-iradiere;
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
