»  Autorizari
»  Diverse
»  Epidemiologie
»  Igiena alimentatiei
»  Igiena si protectia mediului
»  Igiena radiatiilor
»  Igiena scolara
»  Igiena transporturilor
»  Laborator
»  Securitatea si sanatatea in munca
»  Sanctiuni
»  Opis legislatie sanitara
 
 

Ordin nr. 972 din 28/06/2010 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor

 
 
 
Ministerul Sanatatii

Ordin nr. 972 din 28/06/2010
pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor
Publicat in Monitorul Oficial nr. 467 din 07/07/2010

Vazand Referatul de aprobare al secretarului de stat nr. Cs.A. 6.941/2010, avand in vedere Hotararea Guvernului nr. 1.148/2008 privind componenta, atributiile si modul de organizare si functionare ale Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor, cu modificarile si completarile ulterioare, in temeiul art. 176 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, precum si al art. 7 alin. (4) din Hotararea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii, cu completarile ulterioare, ministrul sanatatii emite urmatorul ordin:
Art. 1. – Se aproba Procedurile, standardele si metodologia de acreditare a spitalelor, prevazute in anexa ce face parte integranta din prezentul ordin.
Art. 2. – Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Ministrul sanatatii,
Cseke Attila
 
ANEXA
 
PROCEDURILE, STANDARDELE SI METODOLOGIA
de acreditare a spitalelor

CAPITOLUL I
Dispozitii generale

Art. 1. – In intelesul prezentei anexe, termenii si notiunile folosite au urmatoarele semnificatii:
a) acreditare – evaluare externa si independenta realizata de persoane special pregatite pentru aceasta – evaluatorii Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizeaza cu incadrarea spitalelor in categorii de acreditare. Acreditarea priveste spitalul in intregul lui, ca organizatie, analiza este globala si descrie functionarea institutiei prin gradientul cu care aceasta este conforma sau se apropie de standardele de calitate prestabilite;
b) referinta – grupare de standarde, criterii si modalitati de verificare a criteriilor, avand toate semnificatie si finalitate comuna;
c) standard – defineste asteptarile privind performanta, structura si procesele dintr-un spital. Standardul reprezinta valoarea calitatii vizate sau catre care se tinde, in ceea ce priveste asigurarea ingrijirilor, tratamentelor si serviciilor de calitate, sigure si compliante pentru fiecare pacient;
d) criteriu – informatie suplimentara, detaliu sau circumstanta legata de un standard, ce evidentiaza nivelul de calitate atins pentru un anumit standard.
Art. 2. – Procedurile si metodologia de acreditare a spitalelor respecta urmatoarele fundamente si principii:
a) transparenta si deschidere – principiu prin care se realizeaza o informare continua si eficienta asupra procesului de acreditare, o comunicare directa cu beneficiarii acreditarii in toate etapele procesului de evaluare, inclusiv in elaborarea formei finale a raportului de acreditare;
b) respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea intre pacienti, respectarea demnitatii umane, principiile eticii si deontologiei medicale, grija fata de sanatatea pacientului;
c) promovarea eficientei si eficacitatii – prin evaluarea calitatii, integrarea prioritatilor de sanatate publica in standardele de acreditare, monitorizarea si promovarea prin standarde a dezvoltarii institutionale a spitalelor, abordari multidisciplinare si intersectoriale, optimizarea procesului decizional, eficacitatea utilizarii fondurilor;
d) liberul acces al pacientilor la serviciile medicale oferite de spitale;
e) coerenta, evolutie si dinamism – asigurarea prin standarde a unei dinamici si imbunatatiri continue a calitatii serviciilor medicale spitalicesti, incluzand intreg ansamblul de activitati cu caracter logistic, tehnic si medical;
f) obiectivitatea, confidentialitatea, integritatea si profesionalismul evaluatorilor;
g) protectia mediului – prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu in relatie cu serviciile medicale furnizate de catre spitale si prin controlul aplicarii reglementarilor referitoare la calitatea factorilor de mediu.
Art. 3. – Premergator inceperii procesului de acreditare va avea loc simularea activitatii de evaluare la nivelul a 4 spitale-pilot. (Propuneri: Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice "Prof. Dr. N. Paulescu", Spitalul Municipal de Urgenta Caransebes, Spitalul Clinic de Nefrologie "Dr. Carol Davila", Spitalul Comunal Calinesti, judetul Arges).

CAPITOLUL II
Procedurile de acreditare

Art. 4. – Procesul de acreditare are urmatoarele etape principale:
a) inscrierea spitalului in procedura de acreditare la Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor, prin formular-tip, ce cuprinde principalele date referitoare la institutia ce urmeaza a fi acreditata, pe parcursul unei perioade de 30 de zile calendaristice;
b) identificarea de catre Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor a resurselor umane necesare vizitei de evaluare si planificarea vizitelor de evaluare;
c) transmiterea de catre Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor a informatiilor si materialelor referitoare la procesul de acreditare si vizita de evaluare catre spitalele inscrise in procesul de acreditare, in termen de maximum 30 de zile calendaristice de la momentul inregistrarii solicitarii de acreditare;
d) transmiterea fisei de autoevaluare completata de catre spital la Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor, cu minimum 30 de zile calendaristice inainte de data vizitei de evaluare, aceasta reprezentand premisa pentru declansarea vizitei de evaluare in vederea acreditarii;
e) constituirea si aprobarea comisiei de evaluare in vederea acreditarii in functie de specificul spitalului, potrivit prevederilor legale;
f) transmiterea de catre Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor a informatiilor cu privire la componenta comisiei de evaluare si la perioada desfasurarii vizitei, spre stiinta, spitalului ce urmeaza a fi evaluat;
g) analiza fisei de autoevaluare a spitalului de catre comisia de evaluare constituita, stabilirea obiectivelor si detaliilor vizitei si comunicarea acestora in scris spitalului si conducerii Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor;
h) vizita propriu-zisa a spitalului de catre comisia de evaluare;
i) redactarea proiectului de raport de evaluare de catre membrii comisiei de evaluare si transmiterea catre spitalul evaluat;
j) formularea de obiectii in scris, in maximum 5 zile lucratoare, privind unele aspecte ale proiectului de raport de evaluare, de catre spital, daca este cazul;
k) analizarea obiectiilor si punctelor de vedere remise de catre spital si elaborarea de catre comisia de evaluare a raportului de evaluare;
l) inaintarea raportului de evaluare Unitatii de analiza si acreditare din cadrul Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor, in vederea elaborarii raportului de acreditare, si catre spital pentru luare la cunostinta;
m) elaborarea raportului de acreditare de catre Unitatea de analiza si acreditare pe baza raportului de evaluare;
n) emiterea hotararii privind acreditarea spitalului, in baza raportului de acreditare, de catre organul colegial de conducere al Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor.
Art. 5. – In termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotararii privind tipul de acreditare/neacreditare, spitalul poate contesta hotararea la presedintele organului colegial de conducere al Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor.
Art. 6. – Certificatul de acreditare se elibereaza spitalelor care au obtinut acreditarea, in termen de maximum 30 de zile de la comunicarea hotararii organului colegial de conducere al Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor.

CAPITOLUL III
Standarde de calitate pentru acreditarea spitalelor
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 1 |MSO   |MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZATIEI                                                          |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |MSO.1 |Planul strategic al institutiei este bazat pe nevoile de ingrijire si preventie ale pacientilor |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |MSO.2 |Organizarea institutiei asigura luarea deciziilor in mod optim                                  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |MSO.3 |Strategia de comunicare interna si externa a institutiei este viabila                           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |MSO.4 |Activitatea institutiei se sprijina pe previziunile bugetare                                    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |MSO.5 |Institutia are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale                                       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |MSO.6 |Colaborarea sectiilor si departamentelor institutiei conduce la cresterea calitatii serviciilor |
|            |      |pe perioada de spitalizare                                                                      |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 7  |MSO.7 |Sectoarele de activitate sunt implicate in realizarea obiectivelor de calitate ale institutiei  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 8  |MSO.8 |Controlul resurselor se face la nivel organizational si sectorial                               |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 9  |MSO.9 |Proiectele si obiectivele institutionale strategice, sectoriale si generale sunt evaluate       |
|            |      |periodic                                                                                        |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 2 |MOI   |MANAGEMENTUL OPERATIONAL AL INFORMATIILOR                                                       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |MOI.1 |Sistemul de informatii corespunde necesitatilor institutiei                                     |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |MOI.2 |Gestionarea informatiilor respecta confidentialitatea si securitatea datelor                    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |MOI.3 |Institutia realizeaza culegerea si prelucrarea informatiilor medicale                           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |MOI.4 |Sistemul de informatii este evaluat constant                                                    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 3 |MRU   |MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE                                                                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |MRU.1 |Managementul resurselor umane este corespunzator specificului institutiei                       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |MRU.2 |Politica de resurse umane este adaptata evolutiei institutiei                                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |MRU.3 |Politica de angajare este adaptata necesitatilor institutiei                                    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |MRU.4 |Politica pentru noii angajati urmareste integrarea organizationala a acestora                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |MRU.5 |Comunicarea intraorganizationala este integrata in politica de management a resurselor          |
|            |      |umane                                                                                           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |MRU.6 |Evaluarea periodica a personalului este indeplinita                                             |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 7  |MRU.7 |Nivelul de competenta a personalului este imbunatatit prin formare continua                     |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 8  |MRU.8 |Administrarea datelor personale ale angajatilor permite pastrarea confidentialitatii si         |
|            |      |securitatii informatiilor                                                                       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 9  |MRU.9 |Institutia imbunatateste continuu conditiile de munca ale personalului                          |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 10 |MRU.10|Managementul de resurse umane este evaluat                                                      |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 4 |MMI   |MANAGEMENTUL MEDIULUI DE INGRIJIRE                                                              |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |MMI.1 |Aprovizionarea sectoarelor de activitate este asigurata continuu                                |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |MMI.2 |Institutia asigura securitatea si intretinerea echipamentelor, instalatiilor si a cladirilor    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |MMI.3 |Regulile de igiena a alimentatiei sunt respectate si se asigura meniuri echilibrate             |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |MMI.4 |Calitatea, igiena si circuitul lenjeriei sunt asigurate                                         |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |MMI.5 |Institutia asigura securitatea si igiena spatiilor si echipamentelor                            |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |MMI.6 |Circuitele de transport specifice sunt organizate si coordonate                                 |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 7  |MMI.7 |Managementul deseurilor respecta principiile de igiena si protectie a persoanelor si a          |
|            |      |mediului                                                                                        |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 8  |MMI.8 |Institutia asigura masuri pentru siguranta pacientilor si a bunurilor acestora, precum si ale   |
|            |      |personalului propriu                                                                            |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 9  |MMI.9 |Institutia ia masuri pentru asigurarea securitatii persoanelor printr-un plan de prevenire a    |
|            |      |incendiilor si de evacuare                                                                      |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 10 |MMI.10|Calitatea mediului de ingrijire a pacientului este evaluata                                     |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 5 |MCS   |MANAGEMENTUL CALITATII SERVICIILOR                                                              |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |MCS.1 |In planul strategic, institutia are o politica de calitate pe care o sustine                    |
|____________|_______________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |MCS.2 |Politica de calitate se bazeaza pe nevoile pacientilor                                          |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |MCS.3 |Institutia are o politica pentru eficientizarea serviciilor medicale                            |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |MCS.4 |Institutia are programe de monitorizare si evaluare a serviciilor                               |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 6 |DPC   |DREPTURILE PACIENTULUI SI COMUNICAREA                                                           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |DPC.1 |Planul strategic al institutiei are inscrise prevederi referitoare la drepturile pacientului    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |DPC.2 |Dreptul la ingrijiri medicale este asigurat nediscriminatoriu                                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |DPC.3 |Pacientul si apartinatorii sunt informati cu privire la conditiile de spitalizare               |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |DPC.4 |Informarea pacientului se face adaptat nivelului de intelegere                                  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |DPC.5 |Planul de tratament si investigatii este bazat pe consimtamantul informat al pacientului        |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |DPC.6 |Acordarea ingrijirilor trebuie sa respecte intimitatea si demnitatea pacientului                |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 7  |DPC.7 |Dreptul pacientului privind confidentialitatea informatiilor si a vietii private este respectat |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 8  |DPC.8 |Pacientii beneficiaza de toate serviciile medicale si paramedicale necesare ingrijirii sanatatii|
|            |      |lor                                                                                             |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 9  |DPC.9 |Institutia are prevazut un sistem de preluare si solutionare a reclamatiilor si/sau plangerilor |
|            |      |pacientilor                                                                                     |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 10 |DPC.10|Politica institutiei urmareste respectarea drepturilor pacientului, informarea si educarea lui  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 7 |GDP   |GESTIUNEA DATELOR PACIENTULUI                                                                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |GDP.1 |Institutia are ca prioritate o politica integrata de gestionare a datelor pacientului           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |GDP.2 |Gestionarea datelor pacientului respecta regulile de confidentialitate si anonimat              |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |GDP.3 |Modalitatea de stocare a datelor si a dosarului pacientului permite o utilizare facila a        |
|            |      |informatiilor                                                                                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |GDP.4 |Modul de consemnare a datelor medicale in dosarul pacientului asigura o buna calitate a         |
|            |      |informatiei pentru specialisti                                                                  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |GDP.5 |Accesul la datele medicale din dosarul pacientului este organizat                               |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |GDP.6 |Gestionarea datelor pacientului este evaluata si imbunatatita continuu                          |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 8 |MIS   |MANAGEMENTUL INGRIJIRILOR DE SANATATE                                                           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |MIS.1 |Institutia are o politica pentru primirea si luarea in evidenta a pacientilor                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |MIS.2 |Accesul pacientilor la servicii este o componenta a politicii institutiei                       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |MIS.3 |Planul de ingrijire a pacientului se bazeaza pe datele medicale obtinute la momentul            |
|            |      |internarii                                                                                      |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |MIS.4 |Nevoile medicale si personale ale pacientului sunt luate in considerare in complexitatea lor    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |MIS.5 |Ingrijirea pacientului este coordonata in cadrul sectoarelor clinice de activitate              |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |MIS.6 |Institutia garanteaza continuitatea ingrijirilor                                                |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 7  |MIS.7 |Managementul pacientului cu potential chirurgical este bazat pe comunicare intre echipe         |
|            |      |multidisciplinare specializate                                                                  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 8  |MIS.8 |Sectiile institutiei si farmacia asigura continuitatea ingrijirilor                             |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 9  |MIS.9 |Salile de operatie, de nasteri si serviciul ATI asigura continuitatea ingrijirilor              |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 10 |MIS.10|Laboratoarele de analize medicale clinice si paraclinice, precum si cel de anatomie             |
|            |      |patologica asigura continuitatea ingrijirilor                                                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 11 |MIS.11|Institutia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicina nucleara,          |
|            |      |explorari functionale, recuperare medicala si fizioterapie                                      |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 12 |MIS.12|Externarea pacientului este planificata si coordonata                                           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 13 |MIS.13|Institutia are proceduri legate de stari critice sau deces                                      |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 14 |MIS.14|Sectiile si departamentele institutiei utilizeaza protocoale de diagnostic si terapeutice       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 15 |MIS.15|Sectiile si departamentele institutiei evalueaza practicile profesionale si performantele       |
|            |      |obtinute                                                                                        |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 9 |PGR   |PREVENIREA SI GESTIUNEA RISCURILOR                                                              |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |PGR.1 |Exista o politica de prevenire si gestiune a riscurilor si a evenimentelor nedorite             |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |PGR.2 |Exista o politica de gestionare a riscului generat de aparatele, instrumentele si dispozitivele |
|            |      |medicale                                                                                        |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |PGR.3 |Exista o politica de gestionare a riscului pentru mediul fizic, intern si extern                |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |PGR.4 |Exista o politica de securitate si mentenanta a cladirilor, infrastructurii si instalatiilor    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |PGR.5 |Exista o politica privind securitatea patrimoniului                                             |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |PGR.6 |Exista programe de evaluare si interventie pentru situatii de urgenta, dezastre, catastrofe     |
|            |      |naturale                                                                                        |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 10|MIN   |MANAGEMENTUL INFECTIILOR NOSOCOMIALE                                                            |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |MIN.1 |Institutia are o politica de diminuare a riscului infectios si epidemiologic al mediului        |
|            |      |spitalicesc                                                                                     |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |MIN.2 |Specialistii sunt implicati in elaborarea programului de control privind riscul infectios       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |MIN.3 |Programul institutiei referitor la infectiile nosocomiale este coordonat                        |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |MIN.4 |Actiunile de prevenire si educatie pentru sanatate ale pacientilor si vizitatorilor sunt parte  |
|            |      |componenta a programului de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale                    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |MIN.5 |Prescrierea si utilizarea antibioticelor este justificata                                       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |MIN.6 |Institutia asigura masuri pentru protejarea personalului impotriva infectiilor                  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 7  |MIN.7 |Institutia se preocupa de sterilizarea, de mentinerea sterilitatii si de dezinfectia            |
|            |      |instrumentelor, dispozitivelor si aparatelor medicale                                           |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 8  |MIN.8 |Institutia protejeaza mediul intraspitalicesc                                                   |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 9  |MIN.9 |Institutia ia masuri pentru diminuarea riscului de infectii nosocomiale                         |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 10 |MIN.10|Institutia face o evaluare constanta a riscului de infectie intraspitaliceasca                  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
 ____________________________________________________________________________________________________________________
|Referinta 11|STT   |SIGURANTA TRANSFUZIEI SI TRANSPLANTULUI                                                         |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 1  |STT.1 |Institutia pune in aplicare legislatia privind transfuziile si transplanturile                  |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 2  |STT.2 |Programele specifice de prevenire a riscurilor transfuzionale si hemovigilenta sunt             |
|            |      |operationale                                                                                    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 3  |STT.3 |Institutia asigura securitatea transfuzionala prin pregatirea specialistilor                    |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 4  |STT.4 |Prelevarea de celule, tesuturi si organe se face in conformitate cu legislatia in vigoare       |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 5  |STT.5 |Institutia are proceduri pentru prelevare de organe in cadrul retelei nationale                 |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|
|Standard 6  |STT.6 |Metodologia de transplant este evaluata si imbunatatita                                         |
|____________|______|________________________________________________________________________________________________|

 
CAPITOLUL IV
Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor

Art. 7. -
(1) Evaluarea interna (autoevaluarea) consta in prezentarea unor informatii generale despre spital, despre serviciile oferite si indicatorii de performanta ai acestuia.
(2) Evaluarea externa consta in vizitarea propriu-zisa a spitalului de catre comisia de evaluare si are urmatoarele etape principale:
a) sedinta de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare, respectiv a echipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei in spital, prezentarea persoanelor desemnate pentru asigurarea accesului in toate zonele spitalului (pe perioada evaluarii) si alte aspecte organizatorice;
b) sedinta de informare de la inceputul fiecarei zile, organizata de echipa de evaluatori cu sprijinul conducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de intalnire este de a facilita conducerii spitalului urmarirea si intelegerea la zi a procesului de evaluare si prezentarea unei informari de catre evaluatori privind vizita din ziua precedenta;
c) activitatea fiecarui evaluator urmareste indeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit in cadrul comisiei de evaluare si consta in aprecierea proceselor care au loc in cadrul spitalului, realizandu-se prin aplicarea metodelor si tehnicilor de colectare a datelor. Aceasta activitate are in vedere pacientul, de la primirea si spitalizarea sa, pana la ingrijirile, tratamentele si serviciile pe care le capata pe parcursul perioadei de internare, precum si inscrierea acestora in foaia de observatie si in celelalte acte si inscrisuri medicale, pana la externare;
d) sedinta de informare finala are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare;
e) pregatirea proiectului raportului de evaluare incepe in timpul vizitei de evaluare, prin intalniri regulate ale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compileaza, analizeaza si organizeaza datele colectate, astfel incat acestea sa poata fi ulterior integrate in proiectul raportului de evaluare.
Art. 8. – Tehnicile si instrumentele utilizate in timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt:
1. Tehnici de colectare a datelor:
a) verificarea – realizandu-se prin comparatie, examinare, recalculare, punere de acord;
b) observarea directa – constand in urmarirea la fata locului a derularii unei activitati, fara ca aceasta sa fie perturbata de evaluator;
c) focus-grupul – ca tehnica de cercetare a calitatii, prin care membrii unui grup de persoane format din reprezentanti ai spitalului si membrii comisiei de evaluare, intr-un timp limitat, isi exprima opiniile referitoare la subiectele avute in discutie;
d) analiza – constand in identificarea elementelor-cheie ale unui proces si examinarea acestora pe parti componente;
e) traseul pacientului – ca tehnica prin care se urmareste identificarea experientelor pacientului in perioada de spitalizare, constand in selectarea unuia sau a mai multor pacienti, aflat/aflati in spital la momentul vizitei, iar evaluatorul ii/le va urmari traseul de la internare pana in momentul vizitei de evaluare.
2. Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:
a) programul vizitei de evaluare – cuprinzand etapele orare si obiectivele de indeplinit ale misiunii de evaluare;
b) minuta de sedinta – ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori si reprezentantii spitalului evaluat;
c) lista documentelor solicitate – reprezentand insiruirea documentelor de care evaluatorii au nevoie in timpul procesului de evaluare;
d) chestionarul administrat pacientilor si apartinatorilor – ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de intrebari cu raspunsuri inchise, care se aplica numai dupa obtinerea consimtamantului si dupa ce s-au dat toate asigurarile in privinta garantarii confidentialitatii si anonimatului;
e) chestionarul administrat personalului angajat al spitalului – ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de intrebari cu raspunsuri inchise, care se aplica numai dupa obtinerea consimtamantului si dupa ce s-au dat toate asigurarile in privinta garantarii confidentialitatii si anonimatului;
f) listele de verificare – ce vor fi utilizate in vederea eficientizarii activitatii evaluatorilor;
g) fisele de identificare si evidentiere a disfunctionalitatilor – privind consemnarea unor stari de fapt constatate cu ocazia vizitei de evaluare si care sunt semnate pentru conformitate si de reprezentantul desemnat al spitalului;
h) fisa de constatare a situatiilor deosebite – ca un act unilateral intocmit de evaluatori, care este transmisa presedintelui Comisiei Nationale de Acreditare a Spitalelor si care atrage dupa sine intreruperea vizitei de evaluare.
Art. 9. – Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor va publica pe pagina sa de internet criteriile si modalitatile de verificare a respectarii criteriilor, actualizate si comunicate constant Ministerului Sanatatii.